Здравната реформа – версия 2015 година

Здравният министър Петър Москов

© Юлия Лазарова

Здравният министър Петър Москов



Авторът е професор, икономист, доктор на медицинските науки


Едно от най-приятните занимания е да критикуваш – всички и всичко. Особено чужди творения и по-специално – програми за развитие, стратегии, реформи, такива неща. Мъчили се сума експерти, чели, изчислявали, съобразявали, накрая предлагат нещо. И други веднага почват да търсят кусури: що тъй, а не иначе, това било по-важно от онова, а, ей там забравили най-важното. И т.н.


Имах удоволствието да коментирам здравната стратегия на предходното правителство (в. "Дневник" 12 март 2014 г.). Тя беше 85 страници, в нея имаше сума теория, 2 панела със задачи, 8 приоритетни области, 5 главни цели, 11 политики с много подполитики, насоки, 241 мерки и 54 очаквани резултата.




В Програмата на правителството за стабилно развитие на Република България 2014 - 2018 г. раздел 10 - "Здравеопазване", заема около 8 страници. В него са изброени 8 приоритета, 22 цели и 94 мерки. По форма изглежда изключително


семпла и супер делова


Какво предлага като съдържание?


В началото бе словото. Или няколко емблематични изказвания на министър Москов, които изглеждаха поне на мен като заявки за много дълбоки реформи в няколко ключови области. Как изглеждат тези заявки, развити в нормативен документ?


Икономиката


Възлова според мен беше заявката на министъра за прекратяване на статута на публичните болници като търговски дружества. Защото нещата винаги започват и завършват с икономиката. В момента болниците се ползват от правото на търговска тайна и обществото не знае как се разходват парите му. Това са около 1.2 милиарда лева, които здравната каса (НЗОК) заплаща за болнично лечение.


Имах случай да споделя мнението си, че статутът на болниците може да бъде всякакъв, но винаги трябва да гарантира публична отчетност и контрол на всеки получен и изразходван обществен лев от този милиард. В това число и по-конкретно:


А) Конкретната и средната себестойност на всяка дейност, манипулация, операция, лечение – по отделения, диагнози, групи пациенти и пр.


Без такава информация не могат да се направят разчети за себестойността на сегашните "клинични пътеки", респ. на бъдещите "диагностично свързани групи". Не могат да се правят и сравнителни анализи на медицинската, фармако-икономическата и на всякакви други ефективности на и между отделни болници и отделения.


Всъщност постигането на Цел 12 "Оптимизиране на системата на болничната помощ с цел ефективност и предвидимост на разходите ...", в т.ч. и на мярка №3 от нея, изисква именно такава информация, без обаче това да е изрично указано.


Б) Информация за всички трудови възнаграждения на всеки член от персонала.


Тази информация ще бъде изходна точка за постигане на Цел 17 "Разработване на нов модел на заплащане на труда ..." и частично на Цел 8 "Осигуряване на устойчиво развитие на човешките ресурси в ... спешна ..." и на предвидените там мерки. Тя ще бъде и критерий за определяне на крайния успех на този нов модел.


В) Информация за наличната медицинска апаратура


Събирането на такава информация е предвидено в мярка №1 на Цел 3 "Технологично развитие и иновации ...".


Заедно с това обаче за пълно изясняване на състоянието на системата в този аспект е необходимо да се събира и информация за "основните фондове" в нея. Или за състоянието на сгради, машини и съоръжения.


Г) Информация за текущите приходи и разходи по основни направления, дейности и звена – по месеци или по тримесечия


Подобна информация ще позволи като минимум:


- да се следи за евентуални преразходи, респ. за опасност от изпадане в неплатежоспособност


- да се изготвят сравнителни анализи за състоянието на съответни показатели в минали периоди и се откриват неблагоприятни бъдещи тенденции


- да се изготвят сравнителни анализи за състоянието на съответни показатели за еднотипни болници в едни и същи периоди от време.


*
Списъкът от крайно необходима икономическа информация лесно може да се продължи с още поне десетина проблема - въпрос на експертни усилия. Важно е обаче да се подчертае, че за събирането на тази информация са нужни мерки като:


- Болниците да започнат да събират такава информация по единни методики и да я предоставят за обработка в бъдещата "Интегрирана здравно-информационна система" (ИЗИС)


- Да се изградят на национално равнище съответни икономически модули към ИЗИС.


И най-важното:


- Да се осигури публичен достъп до всички икономически модули на ИЗИС.


Последната мярка предлагам като допълнителна към Цел 4 "Развитие на електронното здравеопазване". Защото част от сега събираната икономическа информация в отделните институции не се предоставя за публично ползване.


*


За съжаление обаче не виждам конкретни цели и мерки в тези насоки.


Отделните видове помощ


Неколкократно беше подчертавано хипертрофираното развитие на скъпата болнична помощ за сметка на слабото развитие на извънболничната.


Логично е да има цели и мерки за оптимизиране на съществуващия баланс.


В тази посока мярка №4 "Разширяване и преструктуриране на пакета за извънболнична помощ..." от Цел 5 "Оптимизиране на извънболничната медицинска помощ" изглежда абсолютно адекватна. За съжаление не е посочен измерител на степента на реализация на мярката. Например: "намаляване с Х на броя на пациенти постъпващи в болницата поради "задържането" им в извънболничната помощ" или "намаляване на разходите в болничната за сметка на увеличаване на тези в извънболничната" – в близка (следващата година) или в по-далечна (5-10 години) перспектива.


Не се очертава и решаване на дълго и безуспешно коментирания проблем с дежурствата на общопрактикуващите лекари (ОПЛ) на т.нар. разположение, или те да са достъпни за консултации и спешни повиквания 24 часа/7 дни/365 дни годишно. Каквото и решение да се търси, то ще вероятно бъде свързано и с увеличаване на заплащането на ОПЛ. От своя страна увеличаването на количеството и качеството на работа на ОПЛ ще намали повикванията на Спешна помощ. Значи е редно да се търси нов баланс в дейностите, а оттук и във финансирането на отделните "помощи" – пак в близка и в далечна перспектива.


Спешната помощ получи заслужено внимание в редица изказвания. За нея в програмата има 5 от общо 22 цели и 16 от общо 94 мерки. Но се очертава значителен дисбаланс: за извънболничната има само 1 цел с 4 мерки, а за болничната – 2 цели с 10 мерки. Може да се приеме, че "Спешната помощ" е приоритетна и "спешна" днес, а след реформата в нея значението й ще намалее за сметка на другите две. Но това е редно някак да се обоснове.


Събирането на здравните вноски


В тази област се формулираха изключително важни послания: всички трябва да са здравно осигурени, за всички осигурени от държавата тя трябва да заплаща пълните вноски. Неосигурените трябва да получават само "Спешна помощ".


Как се предвижда тези послания да се превърнат в реални политики?


Основна цел е №15 "Повишаване събираемостта на задължения за здравноосигурителни вноски на самоосигуряващи се лица". Мерки от №1 до №5 ми изглеждат силно пожелателни – в смисъл добре, рискът е установен и измерен, НАП се "фокусира", кампании са проведени, от търговските банки е получена информация за банкови сметки на физически лица. Какво следва на базата на всичко това - насилствено изземане на суми от банковите сметки?


Единствено сериозно действаща мярка ми изглежда мярка №6 "Въвеждане на ограничения за планов прием....". Не е указано обаче как ще се въведат тези ограничения и какво ще последва от тях. Или какво алтернативно лечение ще се осигурява на тези един или два милиона неосигурени към момента лица (числата са неустановени поне за мен)? Имаше становище, че такова лечение ще се гарантира от Спешна помощ. Но има ли разчети дали Спешна помощ с всички предвидени за нея цели, мерки и финансиране ще може да поеме този допълнителен "товар"? Колко ще е голям той? И дали лечението ще е икономически ефективно?


И още в същата посока: не се виждат цели и мерки, съгласно които държавата ще поеме заплащането на пълния размер здравни вноски на осигуряваните от нея лица – "днес", "утре", след 2-3-5 години. И няма разчети как това увеличение ще се отрази върху общите икономически баланси на системата.


Заплащане не за количество, а за резултат


Това е възлово послание в множество изявления. Става въпрос за ефективността на отделни видове терапии, на хирургичните интервенции, на медикаментозните терапии, на рехабилитациите и т.н. Или доколко всеки вложен лев подпомага повишаването на здравния статус, подобрява обслужването и пр. А колкото една дейност е по-ефективна, толкова по-високо заплащане тя трябва да получава.


На проблема ефективност в програмата са посветени редица цели и мерки.


При опит за систематизация обаче тези мерки изглеждат така:


А) За извънболничната помощ (Цел 5) липсва пакет от мерки за оценка на нейната ефективност. Примерно:


- дали в нея се извършват всички възможни амбулаторни дейности с оглед намаляване на насочването към болнична помощ;


- доколко поставените диагнози се потвърждават на следващите равнища;


- дали предписаното лекарствено лечение е най-ефективно по критерий "цена-ефективност";


- доколко пациентите са доволни от навременност, пълнота, качество и пр. параметри на обслужването и пр.


Б) Липсва пакет от такива мерки и за болничната помощ (Цел 12). В световната практика има множество показатели за оценка на нейната ефективност: близки и далечни резултати от лечението, рехоспитализации и много други.


В) Помежду 5-те цели и 16-те мерки по проблемите на Спешна помощ също няма специална мярка за разработване на показатели за оценка на ефективността й.


За сметка на това в Цел 2 "Развитие на ефективна система за контрол на качеството на медицинската помощ" са предвидени цели 3 мерки. Сходни мерки са предвидени и в Цел 14 "Ефективен контрол на разходването на средствата на НЗОК...", като дори една мярка е повторена (за сигурност?). В тази плоскост виждам и мерките в Цел 16, дублирана (вероятно по погрешка) с Цел 18 "Повишаване на ефективността на лекарственото лечение с цел ...".


Или - повечето мерки "висят" някак самостоятелно и не са директно ориентирани към оценка на ефективността във и на отделните видове помощ.


Тук има поне три отделни проблема, които искат самостоятелни решения:


А) Разработване на показатели, модели, подходи, системи за оценка на различните видове ефективности. Опитът на други страни показва, че е необходима мощна подкрепа на изследователските звена, разработване на съвременна осигуряваща ги инфраструктура, свързване на звената в общи мрежи – национални и международни и т.н.


Б) Систематизиране на институциите, извършващи контрол. В различните цели и мерки са споменати цели 5 (пет?) контролиращи институции. Не са определени областите им на контрол, което крие опасност от припокриване на дейности, а оттук и за размиване на отговорностите.


В) "Обратна връзка". Или резултатите от контрола да се използват за корекции на текущата работа. Например коя институция ще препоръчва/налага и на кого внедряване на метод Х или отпадане на медикамент У в системата? И още една "обратна връзка" – анализ дали тези препоръки са изпълнени.


Има и още нещо. В търсене на критерии за ефективност световната наука е разработила и т.нар. интегрални показатели. Това са показатели от типа "години живот в здраве", "очаквана продължителност на живота без болест", "човекогодини изгубен живот, с отчитане на недееспособностгта" и мн. други. Използват се в редица национални статистики и международни организации. Въвеждането в статистиката ни и на такива показатели ще бъде стъпка към оценка на ефективността на редица дейности и на системата ни като цяло – в национален и в международен план. Една самостоятелна цел задължително трябва да предвижда мерки в тази насока.


Националната здравна карта


Многократно бе заявено хипертрофираното нарастване на болниците и леглата в тях. Мерките в Цел 11 "Прилагане на Националната здравна карта и акредитацията ..." звучат логично. Неясно е обаче как капацитетът на разкрити болници и структури в тях ще се редуцира до препоръчаните в картата и с какви приемливи за съответното население алтернативи ще се заменят.


Защото досегашният опит показва, че без такива алтернативи се получават силни негативни реакции – и в гилдията, и в засегнатото население.


Профилактиката – първото и последно звено на медицината


Няма лекар, който да не започва и да не завършва съветите си с нуждата от профилактика. Съответно Цел 20 "Подобряване здравето на населението и повишаване качеството на живот ..." и Цел 21 "Ограничаване на заболеваемостта и смъртността от инфекциозни заболявания ..." съдържат редица мерки в тази насока.


Има две големи групи мерки: от компетентността на Министерството на здравеопазването и от компетентността на други министерства и ведомства, но последните трябва да се генерират, координират, синхронизират и дори контролират от МЗ. Опитът със забраната на тютюнопушенето на обществени места е само малка илюстрация на огромните проблеми в тази плоскост.


Тук подлежи на отделна дискусия как МЗ може и трябва да извършва всичко това, с какви отговорности и с какви правомощия. И резултатът трябва да се отрази в специални цели и мерки, каквито в програмата липсват.


Обобщение


Разбира се, в рамките на една статия не може да се обхване и коментира продуктът на голям екип от специалисти, изготвили програмата. Единствено може да се посочат някои интересни възлови решения и нерешени проблеми, като остават некоментирани много други важни проблеми.


Балансът "предварително заявени намерения – решения, декларирани в програмата" не е особено окуражителен. Може би публичното обсъждане на програмата ще подскаже още редица насоки за усъвършенстването й.


Това, което задължително трябва да стане, е превръщането на програмата в "жив организъм". Или необходимо е редица звена да събират информация, да подготвят анализи на постигнатото, да правят разчети за необходимите подобрения и един път годишно да ги предлагат на обществено обсъждане, респ. за включване в актуализирана версия на програмата. Така публично ще се контролира ходът и ще се конкретизират следващите й стъпки.


Бих отишъл и "по-далеч". В повечето развити държави има много институции (научни институти, университети, катедри, звена и мн. други), които непрекъснато изследват проблеми, подобни на тези в настоящата програма, и предлагат варианти на решения. За прогнозиране на здравния статус на населението и за развитието на здравните им системи те разработват планове, стратегии, прогнози, сценарии, модели и пр. с хоризонт до 2020 дори до 2030 г. Дали една друга програма няма да се осмели да "надникне" толкова напред?
*
Въпреки посочените несъответствия мога да пожелая успех в реализацията на програмата – той няма да е на министъра, министерството или на правителството – той ще бъде на всички нас.


Рубриката “Анализи” представя различни гледни точки, не е задължително изразените мнения да съвпадат с редакционната позиция на “Дневник”.
С използването на сайта вие приемате, че използваме „бисквитки" за подобряване на преживяването, персонализиране на съдържанието и рекламите, и анализиране на трафика. Вижте нашата политика за бисквитките и декларацията за поверителност. ОK