"Остойностяване" в здравната система – това е невъзможно

"Остойностяване" в здравната система – това е невъзможно

© Надежда Чипева, Капитал



От поне 15 г. някой въведе в здравната система термина "остойностяване" – даже в два контекста. Той звучеше така икономически и почти революционно, та бързо намери място в речника на здравните администратори. Както написа обаче проф. А. Гудев, в. "Сега", "За съжаление ние сме в толкова начален стадий, че дори нямаме яснота как да преведем на български основните термини на модерната икономика на здравеопазването, която е изключително сложна наука, и липсата на експертиза у нас в тази област е проблем."


Употребата на "остойностяване" периодично се съживява – с поредните опити за здравна реформа.
В първия контекст се има предвид заплащането на труда на лекаря.


Основата




По принцип в пазарната икономика цената на труда се определя само от търсенето и предлагането. Или - работодателят обявява работно място с определени условия и заплата, а работникът има свободата да приеме или не. Така е било и още е в целия познат свят. Между другото и в "непазарната икономика" беше същото – само че в нея единствен работодател беше държавата.


Девиацията


Много експерти смятаха и смятат, че трудът на лекаря е нещо специално и за неговото заплащане трябва да има някакви особени правила. Така създадоха термина "остойностяване на лекарския труд".


И с него веднага навлизаме буквално в бездна от проблеми.


Въпрос: за какво плащаме на лекаря – за усилията или за резултата от тях? Повечето умни хора разбира се, биха отговорили, че за резултата. Така възниква проблемът за


Оценяване на резултата на труда на лекаря


Какъв е резултатът? Най-общо: спасен живот, възстановени (напълно или частично) функционални възможности, намалени страдания.


Добре – но кой може да определи стойността на един човешки живот? Има интересни изследвания на тази тема, дори илюстрирани графично: след раждането тази стойност стръмно нараства от 0 до максимума си - 1.45 на 25 г., след което плавно намалява до - 0.4 на 90 г. Или загубата на живот на млад човек е значително по-важна от тази на по-зрял. Но това са относителни величини, използвани в някои здравни анализи. Никой не е посмял да ги трансформира в конкретни парични измерители.


Застрахователите, като хора реалисти, поставят въпроса по-конкретно. При застраховка живот (при определени условия), в случай на смърт заплащат на застрахованите сума примерно 35 000 лв. (наши компании) до $ 1 000 000 (чужди).


Значи и един спасен от лекаря живот струва толкова? А защо толкова, а не пет или десет пъти повече? Или по-малко? А ако са спасени пет, или примерно петдесет живота - в цялата кариера на лекаря? А кой да ги плати – самият спасен, близките (кои точно?), наследниците, обществото?


Достигаме до задънена улица.


Може би ще е по-лесна оценката на възстановените функционални възможности? Има различни оценки на недееспособността. Според едни изследвания, ако пълната дееспособност приемем за единица, при загуба на един крайник тя намалява в диапазона 0,01 - 0,25; при загуба на два - 0,30 – 0,45; на три - 0,51 - 0,75 и т.н. Други изследвания обективизират състояния: болки в гърба, безплодие, незадържане на урина и много, много други. Е – ако лекарят предотврати някои от тези състояния или страдания, трябва да получи възнаграждение? А колко струва 25 г. живот без една ръка? Или - 50 г. - с "болка в гърба"?


Отново задънена улица.


Значи – за съжаление не можем да плащаме за резултата от труда на лекаря – защото просто не знаем как да го измерим и превърнем в пари.


Остава възможността за може би по-лесното


Оценяване на стойността на усилията на лекаря


Какви са усилията на лекаря: поставяне на диагноза и лечение и/или хирургична интервенция. Как да ги измерим?


И тук теорията и практиката мълчат. Зад простия на външен вид акт "погледна ме, преслуша ме, почука ме тук-там и отсече: "пневмония", стоят много години обучение, дълга практика, допълнително четене/обучение. И – интуиция. Сред по-старото поколение медици още се разправя историята за лекаря супер-диагностик, който с гръб към пациента, само по говора и движението му поставял диагнозите си. Това е да кажем фолклор от до-ехографската епоха.


Сериозното е, че никой по света не е могъл да каже (и най-важното - да докаже), че поставянето на една диагноза струва Х долара/евро/лева. Аналогична е ситуацията с оценката на хирургичните интервенции – от най-простата до най-сложната.


Какво може и е направено? Например у нас.


Експерти от Българския лекарски съюз наричат остойностяване следния подход:


Избира се базисна единица - "общ медицински преглед". За всяка друга медицинска дейност се въвежда коефициент, цифрово изражение на вложения в нея физически и интелектуален труд спрямо този в базисната единица. Определят се и коригиращи коефициенти, отразяващи условия за работа и параметри на пациента. Общият коефициент за тежест се определя от базисния коефициент и сумата на произведенията на коригиращите коефициенти с базисния. Сумата от коефициенти на всички медицински дейности образува тоталния коефициент за тежест на клиничен случай.


Но това още далеч не е "остойностяване", а само определяне на съотношения между сложността на различните медицински дейности.


Остава да се направят две неща: да се изготви номенклатура на хилядите медицински дейности; за всяка дейност да се изготвят коригиращите коефициенти.


Когато всичко това стане готово, остава да се направи най-простото (или всъщност най-сложното): да се определи заплащането за базисната единица "общ медицински преглед". Нататък заплащането на останалите дейности е въпрос на елементарни пресмятания. Защо "най-сложното"?


Както посочих, не разполагаме с никакви инструменти за да определим количеството физически и интелектуален труд в този "общ медицински преглед". И не знаем как да го заплатим. Остава да приемем някаква величина, базирана на съществуващата в момента икономическа ситуация. Или – да се върнем към основата - пазарното определяне на цената на труда.


Значи - терминът "остойностяване" на труда на лекаря е по начало безсмислен.


Във втория контекст "експерти" наричат остойностяване изчисляването на разходите за лечение на пациент. Опит в тази насока беше Постановление № 57 от 16 март 2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ. Методиките на здравната каса обаче се базират на различни видове осреднявания на отчетени разходи за минал период. Така терминът "остойностяване" в тях е абсолютно некоректен – става дума за определяне на цена на труда (на лекарите в извънболничната помощ) и на цена на продукта "болнично лечение". И то не пазарни, а монополни.


Грамотният икономически термин е


Определяне на себестойност на болнично лечение


Или – анализ: колко струва на конкретна болница лечението на пациент А.Б.В.?


Тук нещата са прости: трудът на лекаря (и на медицинския персонал изобщо) се оценява според заплатените възнаграждения.


За лечението се правят още много разходи: за медикаменти и консумативи, за храна, за т.н. стопански разходи (енергия, амортизации, охрана, транспорт) и много други. Включването на частички и от тези разходи формира "себестойността на лечението на пациент" – конкретно за пациент А.Б.В. или средно – за група еднотипни пациенти – на ниво отделение, болница или държава.


Има отделна икономическа област "себестойност на продуктите". В нея са разработени подходи за избор на включените видове разходи и множество методи за тяхното конкретно изчисляване. Те могат и трябва да се използват и в медицината. И то без да се използва неясния термин "остойностяване".


А удовлетвореността на пациента?


Проф. Гудев обръща внимание на един друг резултат от труда на лекаря – удовлетворението на пациента: "лесно е да отчетеш броя процедури, но е много трудно да отчетеш времето, което е прекарал лекарят в разговор с пациента и фамилията му". И наистина – лекарят не е машина, която съобщава диагнозата на пациента, респ. на близките му. Защото може би ще дойде момент, когато ултра и супер-компютри ще заместят лекаря в съобщаването (а може би и в определянето?). Но половината (условно) от работата му всъщност започва от тук нататък: прогноза – близка и далечна, съвети, режими, утешения, друго какво?


Тук икономическите подходи са определено неприложими. В номенклатурите на медицинските дейности, стандартите, клиничните пътеки и в други документи просто няма раздел "разговор с близките на пациента". Тепърва трябва да се търси дефиниция на изяви като емпатия, състрадание, съчувствие, подкрепа. Нататък - да се търсят начини за тяхното формализиране, включване в "дневния ред" на лекаря, подкрепа, стимулиране и т.н.


Отворен финал


Опитите за "остойностяване" се базират на стремежа да се измери и адекватно възнагради трудът на лекарите.


"Лошото" е, че те се занимават с висшите човешки ценности – с живота и здравето, които са по дефиниция неизмерими. Значи – трябва да се примирим и да спрем да "остойностяваме" неостойностими неща. Просто трябва да заплащаме на лекарите ни (наред с учителите ни) едни от най-високите възнаграждения. Разбира се, според съществуващия в страната стандарт.


Друг е въпросът, че конкретните системи за заплащане могат да стимулират извършването на едни медицински дейности и да неглижират извършването на други – също така необходими. Намирането на балансирани системи за заплащане, максимално полезни за пациентите и силно стимулиращи лекаря, е висшето изкуство на здравния мениджмънт. По света, дано и у нас.


Авторът проф. Божимир Давидов е икономист и доктор на медицинските науки


Всичко, което трябва да знаете за:

Рубриката “Анализи” представя различни гледни точки, не е задължително изразените мнения да съвпадат с редакционната позиция на “Дневник”.

Ключови думи към статията:

Коментари (13)
  1. Подредба: Сортирай
  1. 1 Профил на Fоtеdасоd
    Fоtеdасоd
    Рейтинг: 237 Неутрално

    в случай на смърт заплащат на застрахованите сума примерно 35 000 лв. (наши компании) до $ 1 000 000 (чужди)…
    А защо толкова, а не пет или десет пъти повече?
    ============================================================
    Много е просто!
    ПАЗАРЪТ е съгласен да плати толкова.

  2. 2 Профил на chicago514
    chicago514
    Рейтинг: 3442 Неутрално

    Намирането на балансирани системи за заплащане, максимално полезни за пациентите и силно стимулиращи лекаря, е висшето изкуство на здравния мениджмънт. По света, дано и у нас."Ама има ли такива които да ги търсят тези балансирани системи и какво ще рече това - На лекарите и учителите трябва да се заплащат едни от най високите възнаграждения според съществуващите в страната стандарти.Добре.Ама кои са съществуващите стандарти в страната - депутати и министри - това ли-или заплатите на разни бордове на директори-или пък друго нещо.

  3. 3 Профил на Федор Езерский
    Федор Езерский
    Рейтинг: 925 Неутрално

    Професор докторът се е опитал да обясни като за дебили искащи реформи. Можело е да подходи по-просто и да каже дали в Германия и Франция има такова „остойностяване” или няма. И ако има, значи ще е добре да им вземем разценките и да ги умножим с коефициент 1.1 за да не бягат нашите лекари в гореописаните страни.
    Е, разбира се, сега ще се появят демократичните либертарианци, които ще кажат, че „производителността на труда” на докторите ни е много по-ниска от тази на евроатлантическите ни партньори, но...

  4. 4 Профил на penetrating
    penetrating
    Рейтинг: 6143 Неутрално

    Проблемите на заплащането на лекарите е навсякъде. И той е в това, че не може да се изолира труда на един човек от труда на други, ако иска да се заплаща за резултат...

    Some people have got a mental horizon of radius zero and call it their point of view. David Hilbert
  5. 5 Профил на penetrating
    penetrating
    Рейтинг: 6143 Неутрално

    Проблемите на заплащането на лекарите е навсякъде. И той е в това, че не може да се изолира труда на един човек от труда на други, ако иска да се заплаща за резултат...

    Some people have got a mental horizon of radius zero and call it their point of view. David Hilbert
  6. 6 Профил на penetrating
    penetrating
    Рейтинг: 6143 Неутрално

    Проблемите на заплащането на лекарите е навсякъде. И той е в това, че не може да се изолира труда на един човек от труда на други, ако иска да се заплаща за резултат...

    Some people have got a mental horizon of radius zero and call it their point of view. David Hilbert
  7. 7 Профил на penetrating
    penetrating
    Рейтинг: 6143 Неутрално

    Проблемите на заплащането на лекарите е навсякъде. И той е в това, че не може да се изолира труда на един човек от труда на други, ако иска да се заплаща за резултат...

    Some people have got a mental horizon of radius zero and call it their point of view. David Hilbert
  8. 8 Профил на penetrating
    penetrating
    Рейтинг: 6143 Неутрално

    Извинявам се за повторенията, но софтуерът зацикля без реакция...
    На вниманието на фирмата-разработчик на сайта: Прочетете коментарите или дайте линк към Вашата ticketing система, за да си подобрите поддръжката

    Some people have got a mental horizon of radius zero and call it their point of view. David Hilbert
  9. 9 Профил на usero
    usero
    Рейтинг: 581 Неутрално

    Професор докторът се е опитал да обясни като за дебили искащи реформи.
    —цитат от коментар 3 на Федоp Венедиктович Езеpский

    И що ли му е било, така и той звучи като дебил.

  10. 10 Профил на Dr_Doolittle
    Dr_Doolittle
    Рейтинг: 2111 Неутрално

    Тези неща отдавна са измислени в цивилизования свят в Европа и дори се прилагат и в нецивилизования свят в Африка. Защо някой си иска да ги направи философски категории (за да не плаща) и още по-лошо -през призмата на маркисзма-ленинизма. Толкова е просто -или се плаща трудът на лекаря или просто оставате без лекари.

    http://www.flickr.com/photos/[email protected]/3712408729/
  11. 11 Профил на 2.5
    2.5
    Рейтинг: 2095 Неутрално

    "И наистина – лекарят не е машина, която съобщава диагнозата на пациента, респ. на близките му. Защото може би ще дойде момент, когато ултра и супер-компютри ще заместят лекаря в съобщаването (а може би и в определянето?). Но половината (условно) от работата му всъщност започва от тук нататък: прогноза – близка и далечна, съвети, режими, утешения, друго какво?”

    Машините рано или късно ще заместят лекаря и в непосредствената му дейност.
    Колкото до ролята на лекаря като комуникатор, тя е безспорна, но там влиза в конкуренция с попа! Още повече сега, когато вярата нещо съвсем зацикли...

    I Want To Believe
  12. 12 Профил на hodounski
    hodounski
    Рейтинг: 3217 Неутрално

    До коментар [#10] от "Dr_Doolittle":

    И ще чакаме да дойдат лекарите от Афганистан и Пакистан

  13. 13 Профил на Batezuzi
    Batezuzi
    Рейтинг: 607 Неутрално

    Ясно е каква част от хората искат да стават лекари. Ясно е и каква час от тях завършват и за колко време. Знае и средната заплата за страната. Е, на база тези четири критерия би следвало да може да се каже колко над средното заплащане трябва да струва 30мин преглед при лекар. Това със стойността на човешкия живот е за потенциалната полза на обществото от даден човек и би следвало да е само знак за това колко усилия трябва да полагаме за намаляване на катастрофите, подобряване на условията на труд на рисковите професии и т.н.





За да коментирате, е нужно да влезете в профила си или да се регистрирате.
С използването на сайта вие приемате, че използваме „бисквитки" за подобряване на преживяването, персонализиране на съдържанието и рекламите, и анализиране на трафика. Вижте нашата политика за бисквитките и декларацията за поверителност. ОK