"Остойностяване" в здравната система – това е невъзможно

© Надежда Чипева, Капитал

От поне 15 г. някой въведе в здравната система термина "остойностяване" – даже в два контекста. Той звучеше така икономически и почти революционно, та бързо намери място в речника на здравните администратори. Както написа обаче проф. А. Гудев, в. "Сега", "За съжаление ние сме в толкова начален стадий, че дори нямаме яснота как да преведем на български основните термини на модерната икономика на здравеопазването, която е изключително сложна наука, и липсата на експертиза у нас в тази област е проблем."

Употребата на "остойностяване" периодично се съживява – с поредните опити за здравна реформа.
В първия контекст се има предвид заплащането на труда на лекаря.

Основата

По принцип в пазарната икономика цената на труда се определя само от търсенето и предлагането. Или - работодателят обявява работно място с определени условия и заплата, а работникът има свободата да приеме или не. Така е било и още е в целия познат свят. Между другото и в "непазарната икономика" беше същото – само че в нея единствен работодател беше държавата.

Девиацията

Много експерти смятаха и смятат, че трудът на лекаря е нещо специално и за неговото заплащане трябва да има някакви особени правила. Така създадоха термина "остойностяване на лекарския труд".

И с него веднага навлизаме буквално в бездна от проблеми.

Въпрос: за какво плащаме на лекаря – за усилията или за резултата от тях? Повечето умни хора разбира се, биха отговорили, че за резултата. Така възниква проблемът за

Оценяване на резултата на труда на лекаря

Какъв е резултатът? Най-общо: спасен живот, възстановени (напълно или частично) функционални възможности, намалени страдания.

Добре – но кой може да определи стойността на един човешки живот? Има интересни изследвания на тази тема, дори илюстрирани графично: след раждането тази стойност стръмно нараства от 0 до максимума си - 1.45 на 25 г., след което плавно намалява до - 0.4 на 90 г. Или загубата на живот на млад човек е значително по-важна от тази на по-зрял. Но това са относителни величини, използвани в някои здравни анализи. Никой не е посмял да ги трансформира в конкретни парични измерители.

Застрахователите, като хора реалисти, поставят въпроса по-конкретно. При застраховка живот (при определени условия), в случай на смърт заплащат на застрахованите сума примерно 35 000 лв. (наши компании) до $ 1 000 000 (чужди).

Значи и един спасен от лекаря живот струва толкова? А защо толкова, а не пет или десет пъти повече? Или по-малко? А ако са спасени пет, или примерно петдесет живота - в цялата кариера на лекаря? А кой да ги плати – самият спасен, близките (кои точно?), наследниците, обществото?

Достигаме до задънена улица.

Може би ще е по-лесна оценката на възстановените функционални възможности? Има различни оценки на недееспособността. Според едни изследвания, ако пълната дееспособност приемем за единица, при загуба на един крайник тя намалява в диапазона 0,01 - 0,25; при загуба на два - 0,30 – 0,45; на три - 0,51 - 0,75 и т.н. Други изследвания обективизират състояния: болки в гърба, безплодие, незадържане на урина и много, много други. Е – ако лекарят предотврати някои от тези състояния или страдания, трябва да получи възнаграждение? А колко струва 25 г. живот без една ръка? Или - 50 г. - с "болка в гърба"?

Отново задънена улица.

Значи – за съжаление не можем да плащаме за резултата от труда на лекаря – защото просто не знаем как да го измерим и превърнем в пари.

Остава възможността за може би по-лесното

Оценяване на стойността на усилията на лекаря

Какви са усилията на лекаря: поставяне на диагноза и лечение и/или хирургична интервенция. Как да ги измерим?

И тук теорията и практиката мълчат. Зад простия на външен вид акт "погледна ме, преслуша ме, почука ме тук-там и отсече: "пневмония", стоят много години обучение, дълга практика, допълнително четене/обучение. И – интуиция. Сред по-старото поколение медици още се разправя историята за лекаря супер-диагностик, който с гръб към пациента, само по говора и движението му поставял диагнозите си. Това е да кажем фолклор от до-ехографската епоха.

Сериозното е, че никой по света не е могъл да каже (и най-важното - да докаже), че поставянето на една диагноза струва Х долара/евро/лева. Аналогична е ситуацията с оценката на хирургичните интервенции – от най-простата до най-сложната.

Какво може и е направено? Например у нас.

Експерти от Българския лекарски съюз наричат остойностяване следния подход:

Избира се базисна единица - "общ медицински преглед". За всяка друга медицинска дейност се въвежда коефициент, цифрово изражение на вложения в нея физически и интелектуален труд спрямо този в базисната единица. Определят се и коригиращи коефициенти, отразяващи условия за работа и параметри на пациента. Общият коефициент за тежест се определя от базисния коефициент и сумата на произведенията на коригиращите коефициенти с базисния. Сумата от коефициенти на всички медицински дейности образува тоталния коефициент за тежест на клиничен случай.

Но това още далеч не е "остойностяване", а само определяне на съотношения между сложността на различните медицински дейности.

Остава да се направят две неща: да се изготви номенклатура на хилядите медицински дейности; за всяка дейност да се изготвят коригиращите коефициенти.

Когато всичко това стане готово, остава да се направи най-простото (или всъщност най-сложното): да се определи заплащането за базисната единица "общ медицински преглед". Нататък заплащането на останалите дейности е въпрос на елементарни пресмятания. Защо "най-сложното"?

Както посочих, не разполагаме с никакви инструменти за да определим количеството физически и интелектуален труд в този "общ медицински преглед". И не знаем как да го заплатим. Остава да приемем някаква величина, базирана на съществуващата в момента икономическа ситуация. Или – да се върнем към основата - пазарното определяне на цената на труда.

Значи - терминът "остойностяване" на труда на лекаря е по начало безсмислен.

Във втория контекст "експерти" наричат остойностяване изчисляването на разходите за лечение на пациент. Опит в тази насока беше Постановление № 57 от 16 март 2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ. Методиките на здравната каса обаче се базират на различни видове осреднявания на отчетени разходи за минал период. Така терминът "остойностяване" в тях е абсолютно некоректен – става дума за определяне на цена на труда (на лекарите в извънболничната помощ) и на цена на продукта "болнично лечение". И то не пазарни, а монополни.

Грамотният икономически термин е

Определяне на себестойност на болнично лечение

Или – анализ: колко струва на конкретна болница лечението на пациент А.Б.В.?

Тук нещата са прости: трудът на лекаря (и на медицинския персонал изобщо) се оценява според заплатените възнаграждения.

За лечението се правят още много разходи: за медикаменти и консумативи, за храна, за т.н. стопански разходи (енергия, амортизации, охрана, транспорт) и много други. Включването на частички и от тези разходи формира "себестойността на лечението на пациент" – конкретно за пациент А.Б.В. или средно – за група еднотипни пациенти – на ниво отделение, болница или държава.

Има отделна икономическа област "себестойност на продуктите". В нея са разработени подходи за избор на включените видове разходи и множество методи за тяхното конкретно изчисляване. Те могат и трябва да се използват и в медицината. И то без да се използва неясния термин "остойностяване".

А удовлетвореността на пациента?

Проф. Гудев обръща внимание на един друг резултат от труда на лекаря – удовлетворението на пациента: "лесно е да отчетеш броя процедури, но е много трудно да отчетеш времето, което е прекарал лекарят в разговор с пациента и фамилията му". И наистина – лекарят не е машина, която съобщава диагнозата на пациента, респ. на близките му. Защото може би ще дойде момент, когато ултра и супер-компютри ще заместят лекаря в съобщаването (а може би и в определянето?). Но половината (условно) от работата му всъщност започва от тук нататък: прогноза – близка и далечна, съвети, режими, утешения, друго какво?

Тук икономическите подходи са определено неприложими. В номенклатурите на медицинските дейности, стандартите, клиничните пътеки и в други документи просто няма раздел "разговор с близките на пациента". Тепърва трябва да се търси дефиниция на изяви като емпатия, състрадание, съчувствие, подкрепа. Нататък - да се търсят начини за тяхното формализиране, включване в "дневния ред" на лекаря, подкрепа, стимулиране и т.н.

Отворен финал

Опитите за "остойностяване" се базират на стремежа да се измери и адекватно възнагради трудът на лекарите.

"Лошото" е, че те се занимават с висшите човешки ценности – с живота и здравето, които са по дефиниция неизмерими. Значи – трябва да се примирим и да спрем да "остойностяваме" неостойностими неща. Просто трябва да заплащаме на лекарите ни (наред с учителите ни) едни от най-високите възнаграждения. Разбира се, според съществуващия в страната стандарт.

Друг е въпросът, че конкретните системи за заплащане могат да стимулират извършването на едни медицински дейности и да неглижират извършването на други – също така необходими. Намирането на балансирани системи за заплащане, максимално полезни за пациентите и силно стимулиращи лекаря, е висшето изкуство на здравния мениджмънт. По света, дано и у нас.

Авторът проф. Божимир Давидов е икономист и доктор на медицинските науки