Бустерната доза ваксина срещу COVID-19: въпросът не е толкова дали, колкото кога

© Велко Ангелов

В скептичното към ваксините срещу COVID-19 българско общество официалното одобряване на допълнителна инжекция срещу коронавируса бе възприето като потвърждение на ширещите се убеждения, че имунизацията не защитава достатъчно. Обяснението на експертите за нуждата от подсилване на имунитета срещу инфекцията е съвсем различно и най-общо се свежда до това, че допълнителната доза е най-препоръчителна за хора със слаб имунитет и за хората, които работят в рискова среда.

Макар и поставянето на допълнителна доза да е възможно още от началото на октомври, темата в България бе изместена от "напрегната ситуация" с разпространението на вируса, а впоследствие и напълно засенчена от въвеждането на сертификат за ваксиниране, преболедуване и изследване като условие за достъп до обществени места на закрито. Това обаче съвсем не прави темата за подсилването на имунитета срещу COVID-19 по-маловажно, особено предвид значително влошаващата се ситуация с епидемията в страната и обстоятелството, че заради спорния контрол на спазването на противоепидемичните мерки е неизвестно колко добър ще е ефектът от новите ограничения.

"Дневник" обобщава известното до момента за бустерната доза и с помощта на имунолога д-р Цветелина Великова дава отговори на най-често задаваните въпроси, които да ориентират при решението за допълнителна инжекция.

Трета или бустерна доза

От решението на Европейската агенция по лекарствата (European Medicines Agency, EMA) за допълнителната доза ваксина срещу COVID-19 се разбира, че има терминологичен нюанс между "трета доза", която се прилага на хората със силно отслабена имунна система, за да подейства ваксината, и "бустерна доза" - използвана при хората с нормална имунна система, които обаче се нуждаят за подсилване на защитата, отслабена с времето.

Имунологът Цветелина Великова обяснява, че в случая на ваксините срещу COVID-19 трета доза и бустерна доза се припокриват, защото по състав и количество са еднакви за момента. Преди време водещите компании обявиха, че работят върху създаване на специални трети/бустерни дози с подобрена ефективност спрямо новите вирусни варианти. Те обаче още не са готови и за момента се прилагат съществуващите иРНК ваксини.

За кого е допълнителната доза

В началото и в края на октомври EMA публикува две становища за допълнителната доза. Одобрени за такава употреба са ваксините на "Пфайзер"/"БиоНТех" и "Модерна", като от първата се поставя цяла доза, а от втората - половин. Посочва се, че дозата е подходяща за:

• хора със силно отслабена имунна система, най-малко 28 дни след поставянето на втората доза
• хора над 18 годишна възраст, най-малко шест месеца след поставянето на втората доза

Заключението при първата група хора комитетът по лекарствени продукти за хуманна употреба към агенцията прави на база проучвания при хора с трансплантирани органи. На общата формуллировка "силно отслабена имунна система" д-р Цветелина Великова дава допълнителни разяснения, като ги разделя на две групи: с вродени имунодефицити и придобити имунодефицити.

Към придобитите спадат хората с ХИВ и СПИН, както и пациентите с тежки хронични заболявания като диабет, тежки белодробни заболявания, онкологични заболявания, пациентите с имунопотискаща терапия.

Към препоръките за хората над 18 годишна възраст (с нормална имунна система) Европейската лекарствена агенция допълва:

ЕМА отбелязва, че рискът от възпалителни сърдечни заболявания или други много редки странични ефекти след бустер доза е неизвестен и се наблюдава внимателно.

Допълнителната доза в България

По примера на други европейски страни, в България поставянето на допълнителна доза бе официално препоръчано преди да бъде публикувано становището на Европейската агенция по лекарствата. Експертен съвет по надзор на имунопрофилактиката даде следните насоки за групи от населението, при които поставянето на трета и бустерна доза е най-желателно:

• хора с компрометиран имунитет: "с първични и вторични (напр. ХИВ инфекция/СПИН) имунни дефицити"
• хора с онкологични заболявания; трансплантирани пациенти на имуносупресивна терапия; хемодиализирани както и пациенти на цитостатична или кортикостероидна терапия
• хора в домове за възрастни хора и социални институции за настаняване от резидентен тип
• медицински персонал с висок риск от заразяване
• възрастните хора над 65 години
• хората, които не са изградили достатъчен имунитет след ваксинация (липсващи специфични антитела или имунни клетки срещу коронавируса) един месец след завършен ваксинационен цикъл.

Извън изброените групи обаче подсилващата инжекция е разрешена и за всеки друг желаещ, уточни министърът на здравеопазването Стойчо Кацаров в интервю за Би Ти Ви още на 6 октомври: "Абсолютно всички други хора шест месеца след поставянето на втората доза, също могат да си поставят трета доза, независимо на каква възраст са и дали имат заболявания. Третата доза е разрешена за всички хора".

Главният държавен здравен инспектор доц. Ангел Кунчев пък уточни, че пред същата медията в края на септември, че допълнителната доза е възможна, но не и задължителна на шестия месец след завършването на ваксинацията: "Данните до момента показват, че след една година имунитетът е достатъчно напрегнат и осигурява защита", казва доц. Кунчев.

Възможно ли е смесването на ваксини

Доктор Великова отбелязва, че вече има няколко проучвания, които установяват, че т. нар. смесване на векторната ваксина на "Астра Зенека" бустерна доза на някоя от двете иРНК ваксините е допустимо и припомня, че поставяне на втора доза от ваксината на "Пфайзер" при първа доза "Астра Зенека" бе разрешено още през пролетта.

По думите ѝ ваксините на "Пфайзер" и "Модерна" са взаимно заменяеми и в този смисъл всяка може да бъде допълнителната доза на другата: "Няма значение дали, ако хората са получили първите две дози от "Пфайзер" да си сложат трета доза от "Модерна" и обратното, тъй като защитата на двете ваксини е много подобна, медицинските показания са подобни. Двете ваксини могат да се смятат за еквивалентни", обяснява имунологът.

Според писмо до регионалните здравни инспекции (РЗИ) трета или бустерна доза може да се поставя и на ваксинираните с еднодозавата ваксина на "Янсен". Посочено е, че допълнителната инжекция е подходяща за хора със завършен ваксинационен курс, т.е. две дози при двудозовите и една доза при еднодозовите ваксини.

Доктор Великова обяснява, че след третата доза имунитетът се подсилва веднага, защото вече съществува, за разлика от ситуацията при поставянето на първите две дози, когато трябва да минат 14 дни, за да изгради организмът ефективна защита.

За ваксинираните преболедували

Както е известно, и ваксинираните може да боледуват от COVID-19, но рядко и заболяването протича по-леко. Доктор Великова обяснява, че в нормативните документи не е посочено изрично как и кога се поставя трета доза при хора, които са преболедували след ваксиниране.

Според нея "не е необходимо да бъде уреждан специално този въпрос, имайки предвид факта, че медицинският консенсус по света препоръчва ваксиниране на преболедували. Така че, за ваксинираните преболедували също важат останалите критерии, а именно да са минали 6 месеца от втората доза". По думите ѝ световната практика не е да се изчаква с ваксинирането след преболедуване.

Дали и какви изследвания

В препоръките на Министерството на здравеопазването е записано, че е "желателно преди прилагане на допълнителна доза при възможност да се изследват специфични антитела и/или имунни клетки след завършен ваксинационен цикъл". Аргументи не са посочени, нито е определено какви антитела да се изследват.

В същото време лабораториите предлагат все по-голям избор, като последната най-коментирана в социалните мрежи възможност е изследването на т. нар. Т-клетъчен имунитет. От сайтовете на лабораториите се разбира, че за теста се взима венозна кръв, струва най-малко 180 лв. и се твърди, че дава информация за ефективността на защитата, както след преболедуване, така и след ваксинация.

Според доктор Великова изследвания могат да се правят за ориентир, но не и да са ключът към това дали да се поставя допълнителна доза или не, защото изследванията и на антитела, и на Т-клетки "не отразяват пряко какъв е имунният отговор". Обяснява, че и при заразяване, и при ваксиниране се активират:

• В-клетки, които произвеждат антитела, които с течение на времето намаляват
• Т-клетки, които също "изчезват от периферната кръв, скриват се в лимфните възли, където си почиват и чакат евентуална среща с коронавируса, която да ги активира отново".

"Когато е минал шестмесечният период, се препоръчва да се направи трета доза, защото вече има проучвания, направени при няколко хиляди човека, при които се знае, че намалява имунната защита", казва Великова.

По думите ѝ няма опасност от прекомерно активиране на имунната система след ваксинация, защото имунната система може да се регулира сама: "Ако имаме прекалено голямо количество антитела, образувани в даден момент срещу вируса, те, достигайки това високо ниво, ще започнат да намаляват от само себе си, а при следваща среща с вируса ще се увеличат отново. Тази регулация на имунната система ни помага да не се хабят ценни ресурси на организма, за да се поддържат антитела в огромни количества, ако няма среща с вируса".

Третата доза (засега) не е условие за сертификат

Според твърдението на министъра на здравеопазването Стойчо Кацаров още от началото на октомври може да се издава допълнителен сертификат на хората, които са получили бустерна доза ваксина срещу COVID-19.

"Той не може да служи за пътуване в чужбина, това е просто документ, че е поставена третата доза на човека", обяви Стойчо Кацаров в интервю за Би Ти Ви.

Наскоро доклад на Европейската комисия потвърди, че поставянето на трета доза ваксина срещу коронавирус не променя валидността на европейския сертификат за COVID-19. Съобщава се и, че "няма спешна нужда от прилагане на бустерни дози за напълно ваксинирани индивиди в общата популация", които са с нормална имунна система.

Доцент Кунчев не изключва напълно вероятността условията за допълнителната доза и да се променят, в случай че се появи мутация на коронавируса, която да преодолява защитните сили на сегашните ваксини: "В договорите с фирмите имаме клауза, според която при поява на нова мутация, значително различна, новите ваксини, включително и като трета доза, вероятно ще бъдат променени. Ще се реагира според ситуацията и това, което се взима в момента като решение, е възможно да не остане същото след една година", каза доц. Кунчев пред Би Ти Ви в края на септември.