Проф. Ник Гулдемонд: Българското здравеопазване е раздробено, но това е поправимо

© Юлия Лазарова

Българското здравеопазване е раздробено и организирано така, че водещият принцип е да се заплаща за отделни услуги (а не за крайния резултат от целия лечебен цикъл), да се събират приходи във всяко лечебно заведение и почти всички от тях да се опитват да предоставят пълен списък здравни услуги. Това би могло да се промени, ако се засили интегрирането между отделните звена и практики - от профилактика и доболнична помощ до рехабилитация и социални дейности за пациентите - и се плаща пакетно (водещ лекар, болница, рентгенолог, анестиозолг, хирург...) за качество, за постигнат резултат. Иначе казано, целта е полза да има пациентът (и обществото като цяло), а специалисти, болница, рехабилитатори - да получат своята част от заплащането за интегрираната услуга.

Приблизително така изглежда подходът, който проф. Ник Гулдемонд от Университета в Лейден представи на български здравни специалисти и мениджъри в София. Той е лекар и консултант за здравен мениджмънт на институции като Световната здравна организация и ЕС, както и на властите и бизнеса в страни като Китай, Русия, Великобритания, Германия, Полша, Белгия, Бразилия и др.

"Дневник" разговаря с д-р Гулдемонд на форума "Здравеопазване, основано на ползите" с домакин организацията "Ценности на бъдещето" (Future Values).

Защо сте в България и като какъв - презентатор, консултант, съветник и на кого? На откриването на форума в София беше министърката на здравеопазването Асена Сербезова, например.

- Работим с различни клиники как да подобрим здравните услуги и най-вече качеството им. Става дума за европейска мрежа в няколко страни и клиники - предимно частни, работещи да подобрят услугите си.

Поектът е европейски, а и аз работя в доста държави от Източна Европа. Затова бях поканен, продължавам да разговарям с хора от българските клиники, може да се срещна и с взимащите решения за здравните политики в България.

Обсъждаме как да засилим връзките между страните на ниво отделни клиники, конкретни политики, защото сме изправени пред сходни предизвикателства. Показвам добри примери, създаваме мрежи от контакти за сътрудничество и по-добри здравни грижи.

Представяте подход, в който - образно казано - сегашният доминиращ принцип "плащаш за услуга" да бъде заменен с "плащаш за качество". Обяснете малко по-подробно този модел?

- Почти всички страни по света имат проблем с раздробяването на здравните си системи. Доболничната грижа, болничната помощ, рехабилитацията, социалните грижи са разпокъсани и трудно си сътрудничат. Причините за това са всякакви - професионални интереси, технически проблеми, финансови модели - фактори, възпрепятстващи движението към качествен модел на социални услуги.

Принципът "такса срещу услуга" създаде фрагментация, не стимулира сътрудничеството с останалите сектори и увеличава разходите без особен принос за качеството. Основната причина е, че участниците в този модел се интересуват какво е свършено, а не какъв е резултатът от него.

А той може ли да бъде алтернатива на изброеното от вас?

- С него се предлага алтернативен подход за това какви разходи за здравеопазване да се покриват и създава стимули за подобряването на услугите. Моделът цели да постига по-добри резултати при по-ниски разходи. Затова много държави търсят промяна на финансирането така, че то да носи резултати, а не просто да се плаща за услуги.

Звучи като нещо, което е приложимо за конкретна клиника, болница или най-много в някой град. А какви са шансовете такъв модел да се въведе на национално ниво, като универсален модел за обществено здравеопазване?

- Навсякъде сегашният модел може да се подобри така, че да носи повече резултати, приложим е за повече качество от всяка дейност. Разбира се, за обществено здравеопазване тази концепция може да бъде по-различна, възможни са и комбинации от различни системи.

Но като цяло винаги става дума за по-добро управление и финансиране на ресурси в името на измерими по-добри резултати, а не да се продължава с наливането на пари просто за всичко, което се върши.

Интересът към този модел като че ли идва предимно от частния сектор и може да остане впечатление, че сте България, така да се каже, за да продавате "ламборгини модел за здравеопазване". Така ли е? Може ли да се използват само отделни компоненти от него, адаптирани към местната реалност?

- Опитвам се да представям нещата като реалист и да давам идеи, подходящи за местната ситуация. Става дума за намиране на приложим подход за всички българи - бедни, богати, да се появяват добри примери за управление, които останалите в страната да последват.

Ключовият въпрос е как да се започне и по какъв начин да се напредва. Прилагането на модела за управление на средства, за който говорим, засяга и това как работят различните здравни институции, как си сътрудничат. Говорим да се започне с подобряване качеството на услугите, хората да имат по-добър достъп до тях. А това означава да се работи по различен начин.

Когато знаеш как да промениш формата на услугите, трябва да можеш и да намериш подходящия финансов модел за това. Системата да работи по-добре, хората да бъдат възнаграждавани за по-високо качество и интегрирана работа.

В този смисъл преди разговора за финансовия модел стои важният въпрос да се разбере как да се подобрят услугите.

Иначе казано, трябва да знаем, преди да се захванем с нещо, да сме наясно как измерваме стойността и качеството на здравната услуга. В този смисъл, възможно ли е такъв модел да бъде тестван в конкретна болница или малък град, преди да се опитва прилагането му на национално ниво?

- Да, разбира се. Моделът е приложим за много малки, много големи или разнообразни мащаби. Вече има множество примери как е прилаган той и каква ефективност и ползи е донесъл на персонала и на пациентите по начин, който пести разходи.

Не говорим за някаква "висша ракетна наука" или че подходът е приложим в някакви приказно богати и автоматизирани клиники.

© Юлия Лазарова

Доста се говори за икономика и бизнес в този подход. Критиците му посочват, че той всъщност предвижда първо увеличаване на разходите в името на резултати, които ще дойдат след години, понякога след повече от 10 години. Работили сте в страни с ниво на доходи и бюджетни възможности по-ниски и от тези в България - как да кажеш на хората и политиците да почакат за резултат, след като те го искат веднага?

- На първо място, не е казано, че подобренията струват скъпо. Има много сектори, където решенията са евтини...

Цифровизация?

- Да, и тя върши работа, но не е най-евтиният подход. Внимателно трябва да се обмисли какви са приоритетите, откъде да се започне и как да се инвестира. Консултанти дават съвети за скъпи проекти, дават се пари за тях, но няма нужния резултат. В Нидерландия сме се сблъсквали с това - доста похарчени средства, но няма интегрирана система. Това е проблем.

Затова казвам, че множеството подобрения в системата не струват много, стига да знаеш къде и как да ги направиш.

Разбира се, има и места, в които трябва да се инвестира. В едни сектори тези инвестиции могат да дадат резултат сравнително бързо. В повечето държави такъв сектор е доболничната помощ. Но преди да се усети резултат, трябва да се обучават хора, да има инфраструктура, обекти, които работят по-добре.

Затова е въпрос на конкретни национални нужди и баланс между краткосрочни и дългосрочни приоритети. На комбинация от подобрения, които не струват скъпо, и инвестиране в по-сложните системи.

Както и същевременно да се запазят добрите елементи от съществуващото. В България например като добра страна е посочван относително лесният и бърз достъп на пациенти до специалисти, включително до професори с национално значение?

- Разбира се. От прилагането на модела и промените в различни страни могат да се направят изводи и да се вземе пример, но е много важно те да се "преведат" за българския контекст. Никъде не става с copy/paste.

За България дори има регионални особености - приложимото в София може да не става за Източна България. Навсякъде трябва да запазват добрите елементи, те да бъдат предвидени на стратегическо ниво, да се знаят грешките и успехите на други държави... Моделът е адаптивен.

Могат ли за това да се използват средства от фондове и програми на Европейския съюз?

- Заради пандемията сме в ситуация на уникални възможности, защото общественото здраве и стабилните здравни системи се изкачиха високо в дневния ред както на обществата, така и в Брюксел. ЕС предвиди средства за подпомагане на държавите по различни програми.

Има и воля за повече средства по линия на Световната банка, за които стана дума на последните срещи на Г-7 и Г-20.

За правителството в България е важно да има предвид тези възможности и да адаптира плановете си така, че да се възползва от тях. Но първо трябва да е наясно с нуждите, предизвикателствата и как да се използват не само финанси, но и контактите с други държави, за да споделят опита си.

© Юлия Лазарова

Работили сте в доста различни държави - от Китай през Бразилия и Иран до Румъния. Наистина ли има нещо общо между тях?

- Да, има. Разбира се, местните културни особености влияят как са организирани нещата. Но като цяло има сходни трудности и сходни решения. Споделянето на опит помежду им помага наученото да се пригоди към национални изисквания, без да се налага отново "да откриваме топлата вода".

Споменахте Фонда за възстановяване и развитие, но неговата продължителност е по-малко от 5 години. Какво става, след като тези средства свършат? Всяко нормално правителство би се запитало.

- Така е, а и има още по-дългосрочни предизвикателства като климатичните промени, например. Част от отговора е да има лидери и визия. Да се изгражда доверие на населението към институциите. Но и да бъдем реалисти - просто има трудности, които нямат бързо решение.

Ето, имате ново правителство и с него вероятно се надявате, че България има и нови шансове.

И смятате, че това е постижимо в България?

- Разбира се. Вече бях тук преди няколко месеца, обиколих няколко места, разговарях с професионалисти какви са нуждите и какво трябва да се подобрява. Как конкретни идеи и решения да се преведат в конкретни политики, включително на местно равнище. Хората знаят за какво става дума, има и някои чудесни планове. Моделът, за който говорим, е достатъчно гъвкав, за да се използват приложимите части от него.

Работил съм в Саудитска Арабия, където разполагат с почти неограничени средства да наемат най-добрите консултанти в света, преди да вземат решения и в процеса на реализирането им. Там беше трудно към местните особености да се адаптират тези големи и велики планове, предлагани от такива консултанти. В този смисъл, важно е да има механизъм, събиращ на едно място и правителствени лица, и местни представители, за да се взимат реалистични решения и да се използва опитът в конкретния контекст.

Така в българския контекст ще може да се спестяват и много средства.

Имате ли вече първи впечатление от тези срещи в България кое би могло да се окаже трудно за разрешаване?

- Българската здравна система е доста фрагментирана, има проблем с доболничната помощ, парамедиците, социалните аспекти на здравните услуги. Нужни са връзки между всичко това. Професионалистите трябва да покажат и желание да си сътрудничат в името на промяната.

Доста работя в Русия, където виждам поколенчески проблем - нежелание на по-възрастните да споделят опита и информацията си. Това са човешки фактори, които винаги трябва да се имат предвид, за да има общо мислене или поне визия, споделяна от повечето хора.

Трябва да се разговаря, да се обсъжда откровено, че много неща в момента не са устойчиви и ще влошат ситуацията за цели поколения. Тук имахме доста откровен разговор и това е добър знак. Българите искат промяна и властите, правителството в частност, лидерите имат отговорност да организират и стимулират такъв разговор, както и ясно да обясняват.