Д-р Ангел Кунчев, главен здравен инспектор: Има риск от внос на полиомиелит, но не и от епидемия

© Анелия Николова

Световната здравна организация предупреди неотдавна за увеличен брой на доказаните нововъзникващи случаи на полиомиелит (детски паралич). Светът беше близо до изкореняването на болестта, но сега се връща назад в борбата. За опасността вирусът да достигне и до България с вълната от бежанци от Сирия и за възможните последици, също и за епидемията от варицела и предстоящия грипен сезон у нас, "Дневник" разговаря с главния здравен инспектор на България д-р Ангел Кунчев.

Д-р Кунчев, каква е ситуацията в Сирия и имаме ли основание за притеснение за преноса на полиомиелит тук?

- За да е ясно на какъв фон се развиват нещата, искам да кажа, че полиомиелитът е единственото заразно заболяване, за което в момента световната общност си е поставила за цел неговата ерадикация, ликвидиране като заболяване. Това по принцип е постижимо, ако във всички страни в света глобално се достигне едно високо ниво на имунизация сред децата. Светът беше сравнително близко до тази цел, като бяха останали само два района с регистрирани случаи – в Афганистан, специално по границата с Пакистан, и в северните части на Нигерия, които са по-слабо контролирани от правителството. Сега с влошаването на ситуацията в Сомалия там също бяха регистрирани няколко случая, а най-неприятното е, че Близкият изток, който от доста години се води свободен от болестта, сега вече влиза в групата на рисковите региони с появата на вече около 22 потвърдени случаи на полиомиелит в Сирия.

Имайте предвид, че на един случай с развита клиника с пареза и парализа, отговарят 150-200 други, които прекарват болестта скрито и действат като преносители. Така че зад тези 22 вероятно стоят стотици други. Най-вече заради това и заради възможността в бежанския поток да попаднат носители на вируса, казваме, че има опасност. Като цяло възникването на нови случаи на полио в нова държава и нов регион е много притеснително, но в никакъв случай не става въпрос за риск от епидемия. Когато имаме преки връзки с тази територия, още повече се увеличава рискът, но просто трябва да правим това, което е възможно, за да го минимизираме.

Това са двете ни притеснения в момента – първо, наличието на източник, откъдето може да бъде внесен вирусът, и второ, тежкото положение в някои от бежанските центрове.

Какво е положението в бежанските центрове? Нали вече ваксинирахте по-голямата част от децата в тях?  

- Още преди да възникнат случаите в Сирия, преди около месец, разпоредихме като превантивна мярка имунизацията на всички влизащи в страната бежанци до 15 години. Опасявахме се от две неща реалистично – от морбили и от полиомиелит. Решихме, че полиото е с по-голям приоритет, затова започнахме с петвалентна ваксина, тъй като един от компонентите й е полиомиелит, а болестта засяга основно деца най-много до 5-6 години.  Огромната част са имунизирани, да. Единствено имаше някои отлагания, например заради респираторни проблеми. Освен това имунизацията не е еднократна дейност. Всеки ден влизат по 100-120 нови бежанци, така че ние непрекъснато работим с тях.

Лошото е, че полиомиелитът, освен че има такова голямо скрито заразоносителство, се отделя в огромни количества в околната среда. Болният или носителят отделя в изпражненията си доза от 10 млн. инфекциозни единици на един грам. Когато това се случва в едни лоши хигиенно-битови условия, където е много възможно да бъдат замърсени ръце, храна, вода, се създават пък идеалните условия. Засега като най-рисков се очертава центърът в Харманли, където е много преминат капацитетът, хората живеят в лоши условия, допреди няколко дни нямаха електричество и достъп до топла вода, което създава допълнителни рискове.

Но за момента няма установени случаи у нас. Това, което твърдяхме първоначално – че бежанците не са особено рискови по отношение на заразните болести – продължава да е в сила. При вече близо 10 хиляди души случаите не са никак много – има по двама болни от хепатит А и хепатит Б.

Какво допълнително ще предприемете сега във връзка с полиомиелита?

- При промяната на обстановката вече са ни необходими друг тип ваксини – моновалентни ваксини само за полиомиелит, които могат да се прилагат и при възрастните. Предвидили сме такава имунизация преди всичко за хора, които са в постоянен досег с бежанците – това са служителите на Гранична полиция, на центровете за настаняване, на Държавната агенция по бежанците, на охранителните фирми, на персонала, който работи там, включително неправителствените организации, преводачите, здравните служители, епидемиолозите от РЗИ, Спешна помощ, инфекциозните отделения, също НОИ и т.н.

Другата жива полиомиелитна ваксина, която планираме, е предназначена най-вече за рискови групи от населението. Ако евентуално бъде осъществен внос, рискът е вирусът да попадне сред групи от населението, които са по-слабо имунизирани. В България това е основно ромското население. Така че, ако я правим и нея, ще я правим само в гетата.

Само че не е толкова лесно да бъде намерена живата ваксина, тъй като интересът рязко скочи след появата на случаите. Няколко страни от района планират кампании и се оказва, че над 16 млн. деца ще бъдат обхванати по този начин, което значи и че търсенето ще бъде много голямо. Ваксините винаги са били по-особен тип лекарствен продукт. Те никъде не се държат на склад, особено живите. В момента има липси на няколко ваксини в световен мащаб, включително и за жълта треска и за грип.

Успяхме да вкараме тези точки в плана за овладяване на кризисната ситуация от засиления имиграционен натиск на правителството, което е много важно, за да се осигури ресурс за тяхното купуване и разпространение. Ще започнем кампанията веднага щом набавим ваксините, като сме заявили 50 хиляди.    

Освен имунизацията предприемаме и други мерки като изследване на децата бежанци, най-вероятно до 5 години, за да търсим активно източници на инфекцията. Може би и изследване на външна среда, в каналните води, за да видим можем ли и там да хванем нещо, но за това ще трябва да увеличим капацитета на лабораторията по ентеровируси към Центъра по заразни и паразитни болести, защото това е много голям обем дейност.

Какво представлява изследването? Достъпно ли е?

- Достъпно е, но не е толкова лесно, защото първо трябва да им обясним защо се прави и какъв е рискът. Изследват се фекални проби. Трябва да създадем организация за най-бърз транспорт до лабораторията и за нейната дейност. Материалите, които са й необходими, също не са много евтини. Цялата тази организация се прави в момента, за да може да стартираме в момента, в който сме готови. Очакваме това да е още другата седмица.

Как се работи с бежанците?

- Ние понатрупахме малко опит вече, нашите хора са постоянно по центровете. Положителното е, че бежанците изобщо не са отрицателно настроени. Напротив, съдействат много, когато им се обясни. Тук вече е трудният момент – че имаме нужда винаги от преводачи и най-добре от преводач лекар, който да може разбираемо да обясни какво и защо го правим и че е в техен интерес. До момента тяхната реакция е много положителна. Помагат, точни са, изпълняват указанията. Друг е въпросът, че в някои от центровете работят много малко хора и трудно се организират тези посещения чисто административно.

В България какъв е процентът на имунизираните срещу полиомиелит? Достатъчен ли е, за да ни предпази?

- Процентът е висок и е сравним с останалите страни. Ваксината се прави рано – още във втория, третия и четвъртия месец, затова обхватът е над 95%.

Проблемът е, че тези 4-5% неимунизирани не са разпръснати сред обществото, което би намалило риска, а са съсредоточени в т.нар. неимунни джобове. Това, което ние правим не само по отношение на полиото, а преди това и за морбили и хепатит, са извънредни имунизационни кампании в ромските махали. Опитът ни е показал, че има един немалък контингент, който е буквално казано нелегален. Той не е нито в списъците на общопрактикуващите лекари, нито в списъците на общината и много трудно се издирва. Това са хора, които се движат много от село на село, от град на град, хора, които често работят в чужбина и се връщат, но те и децата им остават необхванати. Основно за тях планираме мерки.

Вече разпоредихме към общопрактикуващите лекари, ако има неимунизирани, бавени, отложени деца, да ги ваксинират и това до голяма степен беше свършено, но това е по-лесното. Предизвикателството са тези в неизвестност. Само за Плевенска област има около 3000 деца, които са записани в списъците на личните лекари, но ги няма, просто не могат да бъдат открити - или са в други градове в страната, или са в чужбина.

Хората сами как могат да се предпазят?

- Две са основните стъпки. Първата е да бъдат имунизирани. Тъй като говорим основно за деца, всеки да се увери, че неговите деца са получили всички дози, така както е предвидено в имунизационния календар. При пълна имунизация гаранцията, че детето не може да се разболее, е над 99%.

Втората е спазване на всички хигиенни правила, защото става въпрос за инфекция, предавана по фекално-орален път, което значи, че ние поглъщаме вируса, а той се размножава в тънките черва. Парадоксално, това е и начин да се засили ефектът на имунизацията, тъй като при живата ваксина се отеля също огромно количество, но от ваксиналния вирус, който поради лошата хигиена и битови условия може да попадне в организма на околните. Това е една от причините да сме спокойни, че няма опасност от епидемия у нас, защото живата ваксина е използвана години наред от 1959 г. насам.  

С масовото имунизиране и от УНИЦЕФ и от националните кампании има ли шанс да се спре разпространението?

- Има. Това е идеята. Доколко ще е успешно и ефективно – бъдещето ще покаже, но това е начинът да се реагира в тази ситуация.

© Sharif Karim, Reuters

- Много е, разбира се. Щом има десетки хиляди, не можем да го пренебрегнем, само че не е някаква извънредна ситуация. Това се случва на всеки 4-5 години, когато се натрупа контингент новородени, които не са боледували. Има такава цикличност при някои от заразните болести, особено при тези, срещу които не се прилага ваксинация. За България варицелата е точно такава – ваксинонепредотвратима. При тези цикли сме достигали и до 45 – 50 хиляди случаи в такива епидемични години, каквато е тази в момента.

Това е много лесно предаваема инфекция – по въздушно-капков път. Има огнища навсякъде в страната, предимно при децата в най-ранната детска възраст. Повечето деца, които не са се срещали с болестта, я преболедуват, след което изграждат имунитет, обикновено пожизнен и докато се натрупа нов контингент, заболяемостта е по-ниска.

Има ли ваксина по принцип? Защо не е достъпна у нас?  

- Има ваксина, прилага се в някои страни, но не в много. В световен мащаб – Щатите, Канада, Австралия и Япония например я прилагат, но само седем страни от Европа са я включили в календарите си, при това като препоръчителна, а не задължителна ваксина. Прилага се в близки до нас страни като Кипър и Гърция, затова много хора са чували и се чудят защо тук я няма.

Но причината да не я ползваме и да не е във всички европейски страни не е защото е лоша ваксината, а защото се счита, че варицелата протича много доброкачествено и местните органи са решили, че при тази тежест не е необходимо да се натоварва допълнително имунизационният календар. Така че е оставено това решение на родителите.

Лошото е, че при нас няма възможност да се направи от родителите, които желаят, защото фирмите не са си направили труда да я регистрират и да я внасят. А в този процес ние не можем да се намесим – не можем да ги накараме да внасят продукт, дори ако го препоръчваме. Ако има търсене и са заинтересувани биха го направили, но явно не е такъв случаят.

Странното е, че непрекъснато сме подложени на двустранен натиск. От една страна, ни упрекват, че правим много ваксини, а от друга – че не сме включили повече. Водещ в случая даже не е икономическият фактор, а въпросът заслужава ли си да се слага в календара нещо, което е по-рядко срещано или протича по-леко. Щом много страни са преценили така, значи не е грешно решение.

Каква трябва да е реакцията на родителите?

- Когато става въпрос за заразна болест, заразяването може да се избегне, като се избягват контакти, но това не е особено приложимо на практика. Истината е, че ако има случаи в детската градина и заради лесния начин на предаване в повечето случаи всички непреболедували в градината го хващат, лекуват се и се свършва.

Предстои грипният сезон. Кога да го чакаме, какъв ще е?

- Статистически най-вероятно ще е краят на януари и февруари, защото тогава обикновено се случва. Можем да сме малко по-точни, ако някъде в Европа вече е почнала грипната епидемия, защото знаем за колко време горе-долу обхваща целия континент –2-3 седмици. Но преди да има циркулация, а в момента няма нито в Европа нито в България, е рано да се правят каквито и да е прогнози.

Иначе щамовете са публикувани от Световната здравна организация и звучат познато от миналата година. Това са Калифорния (Н1N1), Виктория (AH3N2) и от тип В - Уисконсин. Но както и да се нарича щамът, така или иначе ще дойде епидемията и никой отсега не може да каже колко ще бъде интензивна – дали по-слаба с 200-300 хиляди регистрирани болни, или пък интензивна с милион – милион и половина. Миналата зима беше сравнително слаба, но няма закономерност.

А има ли връзка с метеорологичните условия?

- Няма. Щом става въпрос за заразна болест, важното е дали ще се появи вирусът и колко бързо ще се разпространява, независимо дали е топло или студено. При респираторните инфекции по принцип все пак рязката смяна на температурите води до по-голяма предразположеност на организма и наистина забелязваме, че при рязка смяна – и при намаляване, и при увеличаване на температурите – има такива вълни на заболяване. Грипът обаче не се влияе и тръгне ли веднъж, върви. Обикновено за Европа първо се появява в западните държави – една година беше в Норвегия, след това в Португалия и в Ирландия.

Има ли вече ваксини по аптеките?

- Ваксини има, но тази година са малко. Едната фирма изобщо не можа да достави, а другата имаше прекъсване и първата доставка беше изчерпана. Доколкото знам, са направили и втора, така че сега трябва да са заредени наново аптеките.

Кога трябва да се постави тя? За кого е най-препоръчителна?

- Октомври, ноември, декември. Препоръчителна е за всеки, който иска да се предпази от грип. Разбира се, не е еднаква степента на риск за различните групи. Ние я препоръчваме, както и СЗО, и Европейският съюз, най-вече за хората в пенсионна възраст, тъй като се установява, че за тях е най-рискова грипната инфекци, поради наличието на много други основни системни и хронични заболявания. Грипната инфекция може да доведе до тяхното утежняване на проблемите им, много често и до усложнения и дори до смърт. Също така и за често боледуващи деца, предразположени към бронхити, пневмонии, чести дихателни инфекции.

Разликата на грипа с другите респираторни заболявания е, че той е доста по-сериозен. Докато една обикновена настинка се изкарва за 4-5 дни с кашлица, то при грипа водещи са токсичните прояви, и то на ранен етап – висока температура, силно главоболие, адинамия, обикновено трудно се кара на крак. Съответно пък засягането на различните органи – сърдечносъдовата система, нервната система – е много по-сериозно. Един неусложнен грип също би трябвало да мине за 4-5 дни, но обикновено към него се наслагват и бактериални инфекции, бронхити, пневмонии, които са най-честите усложнения, както и отит при децата, миокардит и перикардит. При по-сериозно засягане на нервната система – менингит и енцефалит – всяка година след грипната епидемия имаме такива, и то десетки случаи.

Задължително ли е да се отиде на лекар?

- Не е. Важното е рисковите групи да отидат и в случаите, че заболяването продължи повече от 4-5 дни, особено ако кашлицата се усилва и става влажна с отделяне на храчки, което е показател за бактериална инфекция. Но не препоръчвам и човек да се опитва прекалено много да се самолекува – ако няма резултат от първите дни, да отиде на лекар. Другото е да не се счита, че приемането на антибиотик помага с нещо, когато е чисто вирусна инфекцията. По-подходящи в случая са антивирусните средства.