Петър Москов: Преди реформата пациентът е като малко животно в джунгла сред хищници

© Георги Кожухаров

"Дневник" разговаря с министъра на здравеопазването Петър Москов за поста му и отношенията с опозицията, за високия рейтинг и слуховете за кандидатура за кмет, както и за административното сливане на девет големи болници в София, за Националната здравна карта, доболничната и спешната помощ. Част от въпросите са от редовния автор на "Дневник" по здравните въпроси проф. Божимир Давидов.  

Казахте, че само в болниците, в които се въртят схеми имат възражения срещу реформите. Мислите ли че ще ви позволят да разбиете тези схеми, които са градили с години, или ще възникнат нови или пък ще отказват отпор до последно?

- Хубавото е, че в демократична държава схемите, свързани с безсъвестно отношение към публичните финанси, с всякакъв отказ от контрол и отчитане на резултат не са свързани със съгласието на хората, които движат тези схеми, а с ясна политическа воля да бъдат реализирани цели. Сега има такава воля.

Бизнес организация се обърна срещу вас заради административното сливане на 9-те болници и кадрови промени, които направихте.

- В понеделник по обед имам среща, ще обсъдим всички проблеми, ще дадем и съвместно изявление с ръководството на КРИБ.

Нека обясня отново какво представлява административното обединение. На квадратен километър, или може би миля, защото е малко повече, има девет държавни болници. Всяка една от тези болници има собствено ръководство и стопанско-админстративен блок от 40-50-80 човека. Приходите в болниците влизат така: лекарите, сестрите и санитарите лекуват хората и затова здравната каса им плаща. Стопанско-административните блокове всъщност консумират ресурс, изработен от медицинските кадри. И този ресурс не отива за възнаграждение на медиците или пък за лечение на пациентите.

Ние формираме гражданско сдружение, което да води общата администрация, да договаря немедицинските, стопанските разходи на лечебните заведения, общо, стегнато и експертно. Това ще освободи ресурс във всяка от тези болници, който ще може да се използва за задържане на кадровия потенциал през заплати, или да бъде вкаран в по-качествено модерно, медикаментозно или каквото е нужно лечение на пациентите.

За мен като собственик на всички тези болници, защото в качеството си на министър аз съм им собственик на 100%, административните разходи са проблем. За други обаче това може да са източници на приходи. Всяка бизнес структура не би толерирала сегашния административен състав, така че не разбирам по каква причина бизнесът може да търси проблем в ясен бизнес модел за намаляване на административни, неприсъщи за медицинската дейност разходи. Нито самостоятелността, нито имената, нито лейбъла, нито структурите на клиниките и протоколите на работа в тях няма да бъдат променяни. Просто обединяваме административните разходи. 

Начинът да се точат болниците в момента не е толкова през нещата, които хората си мислят, а през заделяне на едни пари през стопански разходи - ремонтче, договорче. Като вземете разходите на големите болници и като извадите стопанските разходи от тях, ще видите че в графата "други" остават почти половината. Дето се вика, договорен партньор на болница да си в днешно време в България. Не обвинявам никого, казвам, че при тази структура държавата като собственик е била лош стопанин, защото с бездействие е задължавала тези болници да вършат такива разходи.

От друга страна или има нещо, което аз не разбирам или наистина сме се оттласнали от нормалното до степен на пълно безумие – каква е причината фигурата директор на болница да бъде публичен въпрос? Каква е причината заради уволнението или назначението на директор на болница да има политическа реакция, защо обществото и медиите се интересуват изобщо?

Защото служителите на въпросния директор дадоха гласност на това...

- Може би и други биха дали гласност. Но проблемът със смяната на един или друг директор не е персонализиран. Тази административна промяна е безалтернативна и тя ще се случи, вече е задвижена, а за да се случи бързо, трябва да има съдействие от страна на ръководствата на болниците. Ако няма такова съдействие, процесът ще се бави и парите от нашите здравни осигуровки ще продължават да изтичат. Когато има съпротива от страна на ръководството на която и да е от тези болници, просто прекратяваме договора с него и назначаваме друго. Точка. Няма нищо лично и персонално.

Само да го назовем официално - говорим в частност за Дечо Дечев и болница "Св. Иван Рилски".

- Не, не говорим за нищо в частност. Казвам, че принципът е такъв. Аз ви казвам каква е целта на това административно обединение. Ако някой от ръководителите на тези болници си е повярвал, че държавната собственост е негова и е феодал там, той просто си заминава, независимо как се казва. В държавните болници държавата управлява и казва начинът, по който се управляват парите, а администрацията се отчита дали е покрила критериите. Това е. 

Защо ВМА не влиза в обединението?

- Военна болница е на съвсем друго подчинение, дали ми харесва или не. Така наречените ведомствени болници като Военна, Транспортна, МВР, те имат съвсем друга администрация и няма начин. И тук бързам да похваля. Възхитен съм от начина, по който се промени структурата на задълженията при на управлението на ген. Николай Петров. Онзи ден стана ясно, че болница вече е на 4 млн. лв. печалба, а беше на около 2-3 млн. месечна загуба.

Планирате ли да продължител с такива административни обединения в останалата част от страната?

- Навсякъде където има обективна нужда и възможност и анализът показва, че това ще спести разходи, които да могат да се насочат към директна медицинска дейност.  

Но не бъркайта това с другата идея, която е в много начална фаза в проект на Закона за лечебните заведения - за обединение на бивши диспансери в рамките на многопрофилни болници. Целта на това е съвсем различна и е свързана с осигуряването на комплексна услуга.

Пациентът в момента е като някакво малко животно в джунгла сред хищници. Ако му се случи да заболее например от тежко онкологично заболяване, той е изправен в джунглата, дори на територията на един голям град. Диагнозата му може да бъде поставена на едно място, хистологията - на друго място, на трето място ще го оперират, на четвърто място ще му направят лъчетерапия, на пето - химиотерапия. Съпътстващите заболявания трябва да бъдат лекувани на шесто място, защото само голям специалист на оможе да прави химиотерапия и няма как да е на едно място с пулмолог и кардиолог и уролог и гинеколог...

За мен е функционално вливането на Комплексните онкологични центрове (КОЦ) в рамките на многопрофилните болници. Това всъщност гарантира пътя на пациента. Дава му сигурността за познанието на всички специалности в многопрофилната болница. Негово решение е дали ще я ползва, но управлението на държавата трябва да му гарантира тази възможност.

А защо сега е пръснато по този начин?

- Ами защото е добре всеки да има собствена болница, да си я управлява, пациентите да се насочват от определени места към други места.

Една от основните препоръки, още в документите за партньорство с ЕС, след това и във всички препоръки на Световната банка, заради които съюзът изобщо продължава да отпуска пари за здравеопзване на България, е дефрагментацията и проблемът с многото болници. Те казват - вашите болници не си говорят помежду си.

Значи става въпрос и за физическо събиране?

- Ами те сериозна част от тези места са в един двор. По-голямата част от ловдивския КОЦ е в двора на "Св. Георги". Във Варна една част от този КОЦ е в самата сграда на болница "Св. Анна".  Навсякъде, където е възможно чисто логистично, разбира се, това е най-добрият вариант. Но няма проблем дори сградите да са на различни места, да бъдат под едно общо обединение и да следват общ алгоритъм на лечение.

Онкологичният център и многопрофилната болница в Русе също са в един двор на десет метра разстояние. Вчера имаха символичен протест от КОЦ-а, като питаха "На кого оставяте болните". Ами, на вас. Само че искаме всеки болен да получи комплексна услуга по ясен медицински алгоритъм, а не търговски.

А те защо протестират - съкращения ли ще има заради обединенията?

- Не, никъде, в нито едно от тези обединения няма да бъде засегнат нито един медицински квалифициран човек.

Само администрация?

- Не, там проблемът не е толкова и в различните администрации, колкото в това да се осигури пълно лечение на пациентите. Знаете ли, че в Търново онкологичният център е в старата сграда на болницата, а болницата , която е в нова сграда, плаща годишно 600 хиляди лева за транспорт между двете. Те тези пари от вашите данъци и вноски идват. Добре ли е? Хайде да го спрем.

Колко време ще отнеме този процес на обединяване?

- Към момента е законопроект на етап публично обсъждане на сайта на Министерството на здравеопазването. Предстои да се видят резултатите и предложенията от това публично обсъждане, да  се одобри от Министерския съвет и след това от парламента. Очаквам, че до лятната ваканция ще се гласува. Ще бъде изработен ясен алгоритъм и пътна карта на тези промени, но нито един пациент няма да загуби възможността да се лекува по време на този процес. Напротив, ще придобие възможността да ползва в лечението си компетентността на многопрофилно лечебно заведение.

Тези обединения вероятно ще бъдат част от Националната здравната карта. Кажете за нея - ще бъде ли готова догодина, както обявихте? Тя ли е основата на реформата на практика?

- Това е една от основните промени, които залагаме в Закона за лечебните заведения, но основата на реформата е друга - да обърнем системата и управлеието й към постигане на цели, на подобряване на здравето и качеството на здравната услуга. Това е основата на реформата, а здравната карта и привеждането на болничните структури в средноевропейски норми са част от средствата.

Здравната карта ще предотврати занапред да се създават нови болници, където не са необходими, но ще помогне ли да се разчистят старите, които също не са необходими?

- Точно така, тя ще позволи на касата, даже ще я задължи, да подбира, да планира, да анализира и да закупува от изпълнителите на медициска помощ при най-добри условия. Т.е. след приемането на тези закони, живот и здраве, отпада задължението на касата, което е в момента, да финансира структури, където и както възникнат.

Може да се стори странно на вашите читатели, но в здравеопзването един от негласните закони е, че ако бъде открито болнично легло, то моментално си намира пациент - където и било по света. Това не е наше откритие, просто защото то генерира приходи. И затова европейските системи са базирани на ясно планиране на нуждите, на здравните и миграционните характеристики на населението. За да се разкрие нова болница и тя да получи договор с фондовете на държавата за здравеопазване, трябва да отговори на тези критерии. Това правим и ние... Опитваме се да станем европейска държава.

Имате ли вече разчети как ще изглеждат разходите за здравеопазване през 2016 г., 2017 г., когато картата вече трябва да е заработила?

- Тук не говорим за намаляване на разходите за здравеопазване. Трябва да направим такава, че ресурсът, който влагаме в болничната и доболничната система, да дава резултат. Сериозна част от промените в законите, които предлагаме, са насочени натам - оценка на качеството, акредитация, удовлетвореността на пациента като критерий за това ще сключи ли касата договор с това лечебно заведение, или не. Важното за касата трябва да бъде не кой е директор на болницата, а дали според пациентите в тази болница лечението е било качествено, отношението е било добро, дали са им искали допълнително пари. 

Но на практика ще се освободи ресурс, ако касата не е задължена да подписва с всички. Какво ще се случи, как ще се преразпределят тези средства?

- Първо идентифицираме причинителите на тези кошмарни здравни характеристики, които имаме, т.е. групите заболявания, които водят до това, че ние във всяка възрастова група в Европа мрем и боледуваме по-често. В съюза има кошмарен показател - вероятност за смърт на дете до 5 години. При нас той е два и три пъти по-висок в сравнение със средните европейски показатели. Това е ясна статистика, която и в момента е известна -това са пет основни групи заболявания, свързани с детско и майчино здравеопазване, онкология, сърдечно-съдови и съдово-мозъчни заболявания, ендокринология и пулмология. 

Пресрещането на тези основни групи заболявания, които ни топят като нация, формира основния пакет на касата. Формулираме всички тези заболявания в основния пакет, преостойностяваме всичко вътре, максимално разширяваме лимитите - от джипито до най-високо специализираната дейност и хората започват да получават добра медицинска грижа срещу тези групи болести.

Освен това няма да има значение, както е сега, дали си беден или богат. Сега за всяко едно нещо в болницата се плаща и то не винаги криминално. За сериозна част от услугите се плаща регламентирано, просто защото касата не ги покрива. Това означава липса на политика, липса на концентрирани ресурси там където има нужда. Единственото, което изискваме от гражданите, е да са здравноосигурени.

Значи става въпрос за цялостно пренаписване на методиките за финансиране на болниците?

- Да. Вече трета седмица работи работна група от касата, Лекарския съюз и министерството. Тя оформя характеристиките на основния пакет и освен това дава предложения за изваждане на определени групи или отделни патологии от болницата в доболничната помощ. 

Ще се оправи ли проблемът с недофинансираните клинични пътеки? Болниците се оплакват от това, че им се плаща по-малко отколкото струва реалното лечение на пациента. Новите пътеки пак ли ще са фиксирани, или ще има място за гъвкавост за различните пациенти?

- Всичко, което е необходимо за пълноценното лечение в рамките на базовият пакет, ще бъде осигурено. Обаче не съм съгласен с термина "недофинансирани". Защото всяко едно човешко занимание може да се нарече недофинансирано. Хайде да видим как се изразходват парите и какъв е резултатът, дали има нужда от всички тези структури и механизми и тогава да преценяваме дали са недофинансирани.

Тогава къде е проблемът?

- Парите, които влизат през публичните фондове и като частни плащания от джоба на хората заедно дават общо взето еквивалента на средноевропейските разходи на глава от населението за здравеопазване. Една от целите на реформата е всъщност изсветляването на тези пари - да има възможности за гъвкави пакети през доброволните застрахователни дружества, които да допълват леченията в допълнителния пакет.

Т.е. искате парите, които се плащат кеш в болниците да се заменят с доброволно осигуряване?

- Разбира се, това е смисленият начин. Като плащаш кеш не знаеш за какво плащаш, но като се довериш на застрахователя, той от твое име договаря най-добрите условия за теб.

Но и в този случай има проблем с доверието, защото дори с допълнително здравно осигуряване сега пак могат да ти искат пари в болниците.

-  Вижте, в сегашната система на осигуряване, която много отдавна е излязла от принципите на реалната солидарност и справедливост, и със сегашния начин на харчене на парите в системата, трудно може да има доверие.

Това обаче не трябва да се бърка с насажданото недоверие към лекаря. Грешите, ако мислите, че на тях това им харесва. Българските лекари и сестри са принудени от тези порочни механизми, тези феодални стопанства, които гонят там някаква икономическа сметка, а не медицински резултат. Това, че срещата ни като пациенти е с лекарите и ние си го изкарваме на тях, защото персонализираме чрез тях проблемите на цялата система, е погрешно.

А какво ще направите срещу различните форми на подкуп в болниците? Можем ли да очакваме разследвания?

- Има "Медицински одит", той работи изключително натоварено. Увеличихме щата на "Медицински одит", предвиждаме в рамките на следващите два месеца, като завършим структурното преустройство на министерството, да освободим още щатни бройки за там. От резултатите на службата може да се убедите, че става дума за принципни решения и професионализъм.

Мислил ли сте да направите детайлните отчети на болниците публични, при положение че разходват публични средства и би било по-лесно да се следи за опасността от преразход? Защо не се прави?

- Това което сме накарали болниците е на месечна база да се отчитат по една много подробна схема с 38 позиции. Въпросът ви е добър и в интерес на истината не съм мислил за публична отчетност. Ще проверя дали не се бие с клаузи в Търговския закон за някакъв тип конфиденциална информация, защото заради едни прекрасни решения, болниците са търговски дружества. Поемам ангажимента да проверя дали е възможно да се направи и ако има такава възможност, поемам ангажимента да го направя.

Споменахте доболничната помощ и я поставихте като приоритет, но на практика нямаше финансово измерение...

- Не е така, за пръв път тази година имаше увеличение с 20 млн. лв. за доболнична помощ. Те са отчетени като по-голям обем и по-високо заплащане основно при педиатрите. Това беше договорено с лекарския съюз и беше едно от исканията, които касата и държавата изпълниха. А иначе след всичките промени ще бъдат предвидени и още средства.

Бяхме решили тази година, по модел на много европейски системи, където освен тоягата използват и моркова - да бонифицираме лекарите, които постигат обри резултати. Имахме такъв осигурен ресурс в рамките на министерството и искахме да направим тази програма още тази година, като национални консултанти и експерти работиха в продължение на месец по структурирането й. 

Оказа се обаче че към момента в масивите на касата не можем да намерим обективна информация за това какви са били примерно стойностите на кръвното налягане на диспансеризирани пациенти за хипертония. Няма такова задължение да бъдат отчетени здравните показатели на пациентите. Ще поправим това и следващата година мисля, че ще имаме реална база данни, по която да открием добрите лекари и да получат оценката си от държавата.

С други думи основното подпомагане на доболничната помощ ще е предимно с финансови стимули за лекарите. А няма ли по някакъв начин да се разшири базата и капацитета на тази помощ, за да се задържат повече хора за лечение там, вместо да отиват към болниците?

- Тя ще се разшири, защото в нея ще влязат определени патологии, на които мястото им е там. И тези патологии си вървят със собственото финансиране.

Когато аз имам избор дали мога да излекувам пациент в доболничната помощ и за това ще получа Х лева, или да го пратя в болницата, където лечението е много по-скъпо, особено ако болницата е моя - защо да не го пратя? Ето за това, ще кажем точно кое къде ще се лекува.

Има огромно количество заболявания, които могат напълно пълноценно и качествено да се лекуват в доболничната помощ. Това е начинът по който работи света, защото болничната помощ е скъпо нещо. Навсякъде по света тя е във все по-концентрирана форма и във все по-високо-технологични центрове с висококвалифицирани специалисти, защото там наистина трябва да се влиза само тогава когато имаш нужда от тежка апаратура и специалисти, оперативно лечение и т.н.

Освен това имаме одобрения план за действие по ОП "Добро управление" за електронно здравеопазване, като до 15 дена трябва да предадем конкретните проекти в ЕК, 12 дена след това започват тръжни процедури за съответните модули. Първите, които сме планирали и имаме желанието вече да работят през 2016 г. са електронната здравна карта, която да съдържа в себе си и кошмара наречен направление.

С електронната си здравна карта вие ще получите и персонализиран пакет за доболнична помощ, съобразен с вашата възраст, заболявания, съпътстващи заболявания и т.н. На тази база ще имате в себе си право на определен брой направления към специалисти. Вашият лекар само ще определи медицинската необходимост. Другият приоритет е електронната рецепта, което ще реши доста от проблемите с начина, по който се търгува с лекарства в българските болници и аптеки.

Можете ли да обясни защо се бави толкова време електронната карта. Още Десислава Атанасова показа пластиката, Касата представи електронните досиета преди 2 години, и въпреки това не ги виждаме на практика.

- Пластиката не е нищо особено, но това е ключ към здравната система, която ви носи права като здравноосигурени. Въпросът е какво отключва този ключ. Това е предметът на целия проект, който слава Богу, защитихме пред ЕС и ще бъде добре финансиран.

Има хора, които твърдят че няма никакви реформи, но нека кажа нещо - 2015 г. е преходна година и специално в сферата на здравеопазването първата половина на годината е посветена на създаване на законодателната база. Ние вече имаме готов, внесен и скоро ще бъде приет на второ четене в здравната комисия Закон за здравното осигуряване. На сайта на МЗ е пуликуван и след още една седмица ще влезе в Министерски съвет Законът за лечебните заведения, след 10 дена приключва работата на работната група по Закона за лекарствата, след 25 дена - по Закона за здравето. Това са четирите основни закона, заедно с преходните и заключителни разпоредби, които са обвързани и с други закони - това е цялата законодателна база на реформата. Ще ми кажете ли, че се бавим? 

Промени ли се отношението към Спешната помощ в ромските махали след заплахата ви?

- Не само в ромските махали, но навсякъде отношението към Спешната помощ се промени, именно защото държавата си стъпи на мястото. Ние имаме ясната договореност, съдействие и координация с полицията и имаме съвместно споразумение с прокуратурата. Има конкретен прокурор в Главна прокуратура, който контактува със заместник-министъра. За всеки такъв инцидент има бързо задвижване на цялата машина.

Когато държавата си дойде на мястото, когато в два три случая полицията пипаше безкомпромисно, а прокуратурата веднага реагира, тези неща изведнъж спряха и това е един от компонентите на това да променим Спешната помощ.

Ако няма добре оборудвана Спешна помощ всичките неща, които говорим, някак си рухват, защото нямат основа. Откакто това правителство стъпи в мандата си, има 56 нови линейки, 14 от тях са оборудвани с телемедицински устройства. Има вече одобрен проект по региони в растеж за промяна и реорганизация на цялата система за спешна помощ.

Да, и за 4 години ще се поднови целият автопарк. Това ли е срокът на реформата в Спешната помощ, ще стигнат ли 4 години?

- Да, за тези четири години освен автопарка, ще се избушат и ще се реновират всички спешни приемни отделения на болниците и филиалите на ЦСМП. Там къдети има само едно медицинско заведение, например в град Елена, ще има стационар с до 10 легла, където хората да получат първа помощ да бъдат преценени и върнати към личен лекар или пратени в болница. Има реални резултати и те не са от въздуха. Когато постъпвахме в мандата си за София имаше между 10 и 12 екипа на смяна. Сега има между 24 и 27 екипа.