Проф. д-р Ива Паскалева: Рискът от инсулт при пациенти с предсърдно мъждене е увеличен

Проф д-р Ива Паскалева, завеждащ Отделението по лабораторна диагностика към Националната кардиологична болница (МБАЛ-НКБ София), зам. директор по научната и учебна работа.

© Дневник

Проф д-р Ива Паскалева, завеждащ Отделението по лабораторна диагностика към Националната кардиологична болница (МБАЛ-НКБ София), зам. директор по научната и учебна работа.



Над 200 хиляди българи страдат от предсърдно мъждене. То увеличава риска от сърдечна недостатъчност и от емболия, която пък е една от основните причини за инсулт. Лечение и превенция на усложненията обаче има и те стават все по-ефективни. Всъщност вече са революционни...


По темата "Дневник" разговаря с проф. д-р Ива Паскалева* и доц. д-р Елина Трендафилова* от Националната кардиологична болница в София. Двете завеждат съответно отделенията по лабораторна диагностика и по спешна кардиология в болницата.  

Какво представлява предсърдното мъждене?


Доц. Елина Трендафилова: Счита се, че това ще бъде една от епидемиите на 21 век заедно с диабета, затлъстяването и сърдечната недостатъчност. Средната честота на това заболяване в популацията е около 2% - с напредването на възрастта тя зачестява и при пациенти над 80 години стига над 10%. В България беше направено проучване сред личните лекари преди няколко години и беше открито по електрокардиограмите, че честотата на предсърдното мъждене е 3.14%. 




Пациентите с предсърдно мъждене не усещат почти нищо освен сърцебиене, аритмия. То може да се яви самостоятелно или в хода на друго заболяване – най-често при пациенти с хипертония, пациенти в напреднала възраст, с диабет, със сърдечна недостатъчност, коронарна болест, заболявания на щитовидната жлеза. Когато не се открие и лекува дълго време, то води до отпускане и разширяване на сърцето и причинява сърдечна недостатъчност. 


Предсърдното мъждене е известно още преди 2000 години. В древен Китай са казвали, че "когато пулсът стане неравномерен, тогава импулсът на живота повяхва". 


Те са знаели както диагнозата, така и прогнозата. В кардиологията считаме, че предсърдното мъждене не е злокачествено заболяване, но смъртността при пациенти с това заболяване е два пъти по-висока. Това се дължи на усложненията, които могат да бъдат сърдечна недостатъчност или отделяне на тромби.  


Предсърдното мъждене е заболяване, което се лекува от много специалисти едновременно – не само кардиолози, но и невролози, ендокринолози. 


Проф. Паскалева: Рискът от инсулт при пациенти с предсърдно мъждене е увеличен поради това, че се получава застой на кръвта в предсърдието, т.нар. фибрилиращо предсърдие. Основната промяна е, че предсърдията не се съкращават, защото няма нормален синусов ритъм. Това създава условия за образуване на тромби, които се разпространяват към мозъчното кръвообращение. Заедно с това този тромб може да се разпространи към периферните артерии на горните и долните крайници. Пациенти с предсърдно мъждене, особено след прекаран инсулт, които са оставени без антикоагуланти, страдат от рецидивираща тромбоза, която може да е и в друга артерия на тялото. Всъщност най-често се получава мозъчен инсулт, но усложнения и инциденти в следствие на предсърдно мъждене могат да настъпят и в други органи.


Доц. д-р Елина Трендафилова, началник Отделение по спешна кардиология към Клиника по кардиология на МБАЛ "Национална кардиологична болница"

© Дневник

Доц. д-р Елина Трендафилова, началник Отделение по спешна кардиология към Клиника по кардиология на МБАЛ "Национална кардиологична болница"


Каква част от инсултите са резултат от предсърдно мъждене?


Доц. Трендафилова: 20% от всички исхемични инсулти се дължат на емболия (отделяне на тромби – бел. ред.), получена в резултат на предсърдно мъждене. Тоест всеки пети инсулт. За съжаление честотата е много висока и в случая става въпрос за големи, тежки инсулти. Емболичният инсулт е с по-тежка инвалидизацията, по-чести рецидиви и по-висока смъртност.   


Счита се, че предсърдното мъждене е причина за 15% до 20% от всички мозъчно-съдови инциденти или при него има шест пъти увеличен риск от съдово събитие. Рискът от предсърдно мъждене нараства с възрастта, като се счита, че при пациенти над 80 години честотата на предсърдното мъждене е 10%, т.е. един на 10 има предсърдно мъждене.


От друга страна, рискът от инсулт при предсърдно мъждене също нараства с възрастта. Отчитайки и застаряването на населението в световен мащаб се очертава важната икономическата, социалната и здравна тежест на проблема. Клиничният изход при пациенти с мозъчни инсулти, свързани с предсърдно мъждене предпоставя наличие на инвалидност, неспособност за самостоятелно обслужване, необходимост от медицинска сестра в домашни условия. Това не е проблем само на самия пациент, а на цялото му семейство и, разбира се, на обществото. И всичко това определя необходимостта от една стабилна антикоагулация, която да профилактира тези събития.


Добрата новина е, че има пътища за сериозна профилактика и лечение на този вид инсулт.


Кои са рисковите групи пациенти?


Доц. Трендафилова: Използваме специфична рискова скала за оценка, която се препоръчва от Европейското кардиологично дружество.   


Жените по-често правят инсулт при предсърдно мъждене, отколкото мъжете, въпреки че мъжете боледуват по-често от предсърдно мъждене, отколкото жените. Жените боледуват по-рядко, но по-тежко, с повече усложнения. Изискванията на Европейското кардиологично дружество са доста точно определени в рисковата скала за оценка, която освен възраст, пол и вече преживени инциденти включва и други определени рискови фактори, като например анализ на други съпътстващи заболявания. Рисковата скала не е сложна и е налична в интернет за улеснение на лекари и пациенти. 


При лечението на предсърдно мъждене ние винаги се движим "по ръба на острието" - от едната страна е рискът от тромбоза, а от другата страна – рискът от кървене, и трябва да търсим баланс между двете. За риска от кървене използваме друга скала, която включва практически почти същите фактори, както тези от преди малко. Тези скали са валидирани и предсказват еднакво добре риска и от кървене и от инсулт. 


Само две трети от пациентите, които трябва да взимат антикоагулант, го приемат поради притеснение от страна на клиницистите, че няма да бъде добре дозиран. В този смисъл страхът от кървене сякаш е повече, отколкото от исхемични събития. Но практиката показва, че по-честото събитие е инсултът, а не кървенето. Приема се обаче, че инсултът е естествена последица на предсърдното мъждене, докато кървенето от антикоагуланти е лекарска грешка, и затова и лекарите и пациентите се страхуват толкова от това. 


Как се лекува предсърдно мъждене и каква е профилактиката на исхемични инсулти в България? 

Доц. Трендафилова: Освен лечението на самата аритмия, защото пациентът трябва да бъде или с възстановен синусов ритъм, или с контрол на сърдечната честота в нормалните граници, втората важна линия, която при всеки пациент трябва да се следи, е антикоагулацията. Това са терапевтичните схеми, които лекарят трябва да следва при всеки един пациент с предсърдно мъждене. 


Всички пациенти, които имат рискови фактори, трябва да получат антикоагуланти независимо от това каква стратегия по отношение на ритъма е избрана. Това много често не се разбира и пациенти, които са оставени в перманентна, продължителна аритмия, приемат по-често антикоагуланти, отколкото при тези, при които се избира възстановяване на синусовия ритъм. Като че ли все още лекарите продължават да мислят, че възстановяването на ритъм значително намалява рисковете  от емболия, което не е вярно. 


Проф. Паскалева: Аз мога да се позова на дългогодишния си опит като завеждащ отделението по лабораторна диагностика и по-конкретно антикоагулантен контрол и контрол на антикоагулантното лечение. В това отделение годишно имаме около 11 хиляди посещения. Основно се контролира приложението на витамин К антагонист - acenocoumarol. Тъй като кабинетът работи и като медицински център, сме направили 23 хил. изследвания общо през миналата година. Това до голяма степен определя опитността на специалистите, които работят в този кабинет - той има почти 15-годишна история и в него работят четирима лекари. 


Досегашната профилактика, въведена преди повече от 50 години в света, е употребата на витамин К антагонисти. При прилагането им обаче има редица ограничения. Най-същественото е, че има изключително широки различия между отделните пациенти, което предполага много голяма вариация в поддържащата доза, която да даде желания ефект и тази разлика е до 40 пъти.


Това именно предполага затруднение при определяне на началната доза и след това – на поддържащата, поради което един пациент в първия месец трябва да го извикаме три до четири пъти, за да влезем в неговата най-правилна терапевтична дозировка. Антикоагулантният отговор на даден пациент зависи изключително много от допълнителни фактори, които влияят – взаимодействия с определени харни и хранителни добавки, както и съпътстващи заболявания като диабет, бъбречно или чернодробно заболяване, сърдечна недостатъчност.


Проблем например е, че част от пациентите не съобщават, че употребяват билкови чайове от липа, жълт кантарион, бъз – колкото и на пръв поглед да изглежда, че това не важно, при тези взаимодействия съществува непредвидим антикоагулантен ефект, включително и кървене. Поради тези особености безопасността и ефективността на терапията с витамин К антагонист е действителна само средно за 60% от времето, през което се прилага, а през останалите 40% от времето са извън терапевтичната област съществува риск от сърдечно-съдово събитие или от кървене. 


Освен наложителното и често ходене до лабораторията, приемането на витамин К антагонисти носи други ограничения за пациентите. Те трябва да се съобразяват с това какви лекарства  и храни приемат. Това при всички положения им създава едно неудобство и постоянен дискомфорт. 


С какво новата революционна терапия с dabigatran превъзхожда използваният досега антикоагулант warfarin?


Проф. Паскалева: Новите орални антикоагуланти, подчертаваме, че те са орални и се приемат през устата, директно се свързват с един фактор от кръвообращението - тромбина. По тази причина при тях са много по-ниски страничните ефекти и взаимодействия, антикоагулантният ефект е много по-предсказуем, няма високи междуиндивидуални и вътреиндивидуални колебания при фиксирана доза. 


Новите антикоагуланти показват много добър профил на ефикасност и безопасност с по-малък риск от кървене, т.е. те са по-безопасни и по-удобни. Намаляват честотата на мозъчните кръвоизливи и голямото кървене. В европейските насоки за лечение на предсърдно мъждене е отбелязано, че пациенти, вече преживели един емболичен инсулт на фона на антикоагулантна терапия, е редно да останат на dabigatran 2х150 mg, защото това е единственият антикоагулант, който дава най-ниска честота на повторен мозъчен инсулт.


Единствено dabigatran във високата му доза 150 mg по 2 пъти на ден има по-добра ефикасност от витамин K антагонистите по отношение на редукцията на исхемичния инсулт. Така че това определено е лекарството, което превъзхожда витамин К антагонистите по отношение на ефективност, т.е. то е по-ефективно и по-малко опасно. 


Доц. Трендафилова: Трябва да се знае, че проучванията, които са правени за новите антикоагуланти, са за пациенти с неклапно предсърдно мъждене. Това означава, че пациентът няма  значим клапен порок, който да налага хирургическо лечение или да води до сериозни хемодинамични промени. Ако има такъв, засега остава досегашното лечение с витамин К антагонисти. При профилактика на дълбока венозна тромбоза след големи ортопедични операции e по-ефикасно да се прилага новият антикоагулант вместо старите.


Вече има данни от реалния живот, че новите антикоагуланти намаляват честотата на инсулта точно както и витамин К антагонистите, т.е. добавената полза я има. Много по-ниска е честотата на мозъчните кръвоизливи и няма по-висока честота на кървенето общо т.е. дава по-малки опасни кръвоизливи. И най-важното – новите антикоагуланти намаляват смъртността в сравнение с warfarin и витамин К антагонистите, както общата, така и сърдечно-съдовата смъртност. Намалява честотата на инфарктите, което също е едно предимство за новите антикоагуланти.  


Все пак трябва да се има предвид, че докато при старите витамин К антагонисти ние следим INR (синтетичен показател за съсирването на кръвта – бел. ред.), за да докажем терапевтичните способности и евентуално риска от кървене, то при новите се следи бъбречната функция, защото всички те се излъчват през бъбрека и съществува повишен риск от кървене при бъбречна недостатъчност. Т.е., казано с лабораторни показатели - при витамин К антагонистите в идеалния вариант изследванията трябва да се правят 2 пъти месечно, при новите антикоагуланти бъбречната функция се следи 2 пъти годишно. Балансът е в полза на новите антикоагуланти, но с ограничение за пациентите с бъбречна дисфункция. 


Има ли негативни реакции, ако пациентът смени антикоагуланта си или го спре?


Доц. Трендафилова: Има строги правила при смяна от един на друг антикоагулант. Те са специфични за всеки един от новите антикоагуланти, както и за преминаване от новите антикоагуланти на витамин К, така и от витамин К към новите антикоагуланти. 


Проф. Паскалева: Наричаме процеса терапия на застъпване и се изискват обикновено три до четири дни. Има публикувани и нови правила за малки оперативни интервенции, свързани с антикоагуланти, например такава малка интервенция е зъбна екстракция, имплантиране на пейсмейкър и те могат да се правят на фона на dabigatran. Не налага той да се спира, защото спирането му за повече от 12 часа крие риск от инсулт. 


Реимбурсира ли се лечението с новите антикоагуланти от здравната каса?


Доц. Трендафилова: Здравната каса покрива 50% от новите антикоагуланти. Практически много малко медикаменти, които се предлагат в България, са реимбурсирани 100% от здравната каса – особено за сърдечно-съдова болест, и причината вероятно е финансова. Просто финансовият ресурс не достига при всички лекарства за всички пациенти.


Ако сложим на кантара, образно казано, броя на пациентите, застаряващото население, хипертонията и диабетът, които са основни рискови фактори за развитие на инсулт и предсърдно мъждене, а от другата страна - цената на лекарството, можем да погледнем от друг ъгъл. Това е лечение, което драматично намалява инвалидизацията на пациентите, защитавайки ги от инсулт.


За съжаление фактът, че един човек остава работоспособен и ще продължи да работи, не се взима предвид, когато се изчислява цената на лечението. Изчислява се пряката цена на лекарството, а евентуалните ползи от него някак си не влизат в сметките. Данните за пациентите, които постъпват в болница заради сърдечна недостатъчност и инсулт също не участват, а цената на инсулта изобщо не е за пренебрегване. 



Георги Кинов, 73 години.

© Дневник

Георги Кинов, 73 години.


Георги Кинов е на 73 години, но не му личи. Ведър и бодър е и е особено духовит. Разказва, че е диагностициран с предсърдно мъждене през 80-те и е съвсем наясно какво означава това. През първите 20 години след диагнозата обаче не е предприел мерки, защото не е сметнал за нужно – не е усещал никакви смущения. 


Преди десетина години Георги започва с антикоагулантите, защото вече се появява усещането за "турбуленция" в гърдите му и осъзнава по-високия риск от образуване на тромби, които пък могат да причинят инсулт. "Клапите не работят добре и кръвният поток не е спокоен, а турбулентнен", обяснява простичко той. Разказва, че има приятели с мозъчен инсулт и според него това е най-голямото нещастие, което може да те споходи. "Те водят едно твърде тъжно и нерадостно съществуване, защото не могат да се движат и да се обслужват. Най-много се страхувам от това", казва пенсионерът, бивш телевизионер. 


Заменя acenocoumarol с новия продукт за предсърдно мъждене dabigatran неотдавна и с готовност, защото за него фактът, че лекарството е създадено специално за това състояние и не се прилага в други случаи както първото лекарство, означава, че е по-ефективно. Малкият минус на новия продукт е, че се приема по-често, отколкото другото, уточнява той.  


От това, което е прочел и знае за състоянието си, Георги прави една проста сметка. "Има едни 40% хора с предсърдно мъждене, които дори изобщо да не пият антикоагуланти, инсултът няма да ги застигне, било то заради начин на живот, ген или друго", казва той. "Има и още 40%, които с това, че приемат лекарства се спасяват от тази тежка съдба. Но остават 20%, които въпреки че пият хапчета, няма да им се размине (бел. ред. - по-късно доц. Трендафилова уточни, че този дял всъщност е 1-2%). Ако аз съм в тази група (и искрено се радвам, че не знам дали е така), вярвам, че намалявам риска си още повече с лекарство, което е насочено точно към нея. Това беше най-важното съображение, заради което смених лекарството си", разказва Георги. 


Проф. д-р Ива Паскалева завежда Отделението по лабораторна диагностика към Националната кардиологична болница (МБАЛ-НКБ - София) и е зам.-директор по научната и учебна работа. Специализирала е в Хумболтовия университет в Берлин и в Специализираната лаборатория по кръвосъсирване и тромбоза в Мичиганския щатски университет. 


Завършва медицина в МУ - София, през 1977 г. От 1978 е научен сътрудник, завеждащ биохимична лаборатория на НИДВ. През 1987 г. защитава дисертация и от 1992 г. е доцент, завеждащ клинична лаборатория на Национален център по сърдечно-съдови заболявания. През 2011 г. е избрана за професор. От 1999 г. ръководи лаборатория за диагностика на хемостазни нарушения с кабинет за контрол и мониториране на антикоагулантно лечение.


Член е на Международното дружество по тромбоза и хемостаза, на републиканското ръководството по клинична лаборатория и на ръководството на Българското дружество по осигуряване на качество в медицинските лаборатории. Има над 80 научни публикации, участва в 2 учебника и в 4 монографии. 

* Доц. д-р Елина Трендафилова е началник на Отделение по спешна кардиология към Клиника по кардиология на МБАЛ "Национална кардиологична болница". 


Завършила е медицина във Висш медицински институт на МУ - София, през 1989 г., от 1991 г. е асистент в Национална кардиологична болница, има специалности по вътрешни болести (1995 г.) и по кардиология (1998 г.) През 2005 г. след защитена дисертация е призната научна степен доктор, а през 2008 г. е избрана за доцент към Национална кардиологична болница. Има научни интереси и изследователски опит в областта на остър коронарен синдром и предсърдно мъждене. 


От 2008 г. е член на управителния съвет и научен секретар на Дружеството на кардиолозите в България, член на Европейското кардиологично дружество, член на работната група по остри състояния в кардиологията към Европейското кардиологично дружество, член на редакционната колегия на списание Българска кардиология. Има над 60 публикации в наши и международни списания и множество участия на български и международни форуми по кардиология.

Коментари (12)
  1. Подредба: Сортирай
  1. 1 Профил на bta
    bta
    Рейтинг: 1291 Неутрално

    Всички ще умрем някой ден.

  2. 2 Профил на kipe
    kipe
    Рейтинг: 422 Неутрално

    Статията е скрита реклама на тези нови антикоагулантни препарати... Предсърдното мъждене е само повод да се заговори за тях...В такива случаи не следва ли да се напише "платена публикация", Дневник?

  3. 3 Профил на rapidfire
    rapidfire
    Рейтинг: 1467 Неутрално

    До коментар [#2] от "kipe":

    Ако имаше грам медицинска култура, щеше да видиш, че в статията е употребено ГЕНЕРИЧНО, а не търговско име, така че за никаква реклама, не може да става дума.

    It is nice to be important, but it's more important to be nice!
  4. 4 Профил на rapidfire
    rapidfire
    Рейтинг: 1467 Неутрално

    Въпросът е че колежката е премълчала, че този род лекарства, може и да предпазват от инсулт, но значително увеличават риска от инфаркт.

    It is nice to be important, but it's more important to be nice!
  5. 5 Профил на Сандокан
    Сандокан
    Рейтинг: 726 Неутрално

    До коментар [#4] от "rapidfire":

    Е къде е логиката? Антикоагулантите предпазват от формиране на тромби, които са причина, както за исулт така и за инфаркт...

    Без мъдра мисъл!
  6. 6 Профил на the_fat
    the_fat
    Рейтинг: 470 Неутрално

    "Проф. Паскалева: Новите орални антикоагуланти, подчертаваме, че те са орални и се приемат през устата, директно се свързват с един фактор от кръвообращението - тромбина"
    От направената справака обаче се оказа че това важи само за дабигатран.Но има и другите 3 молекули които са на пазара-
    апиксабан,ривароксабан и едноксабан ,които не са
    директни блокери на тромбина а на един друг фактор.За тях нито дума от докторките!!!А има какво да се каже.Ами ако все пак има кръвотечение от дабигатран-тогава какво правиме?
    Или тогава няма да има Конфликт на интереси??

  7. 7 Профил на roooster
    roooster
    Рейтинг: 367 Неутрално

    Аз имам грам медицинска култура и ако употребата на генерично име отхвърля грубата реклама и нахалното премълчаване на част от истината... По кротко колега - той си знае...

  8. 8 Профил на the_fat
    the_fat
    Рейтинг: 470 Неутрално

    [quote#3:"rapidfire"]че в статията е употребено ГЕНЕРИЧНО, а не търговско име, така че за никаква реклама, не може да става дума. [/quote]

    До коментар [#3] от "rapidfire":

    Дабигатран е от 4 години на пазара,така че няма начин да бъде сбъркан с друго подобно вещество.Няма друго.Статията е с рекламан цел-това не е лошо,лошото е че в България няма кой знае колко пациента които да платят по 4 лева на ден за лекарство което се пие всеки ден в годината и за цял живот.Това е проблема.Някой е платил за тази статия на докторките и на вестника това е окей но проблема си остава-няма платежоспособни в България за този цяр

  9. 9 Профил на the_fat
    the_fat
    Рейтинг: 470 Неутрално

    Ако неискаха да е само реклама можеше да преведат това:
    Novel oral anticoagulants are approved in several indications: rivaroxaban, apixaban, and dabigatran for the prevention of venous thromboembolism after elective hip or knee replacement surgery, and edoxaban for hip or knee replacement surgery and hip fracture surgery (in Japan only); rivaroxaban for the treatment of deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE), and prevention of recurrent DVT and PE; and rivaroxaban, apixaban, and dabigatran for the prevention of stroke and systemic embolism in patients with non-valvular atrial fibrillation. These agents overcome some limitations of traditional anticoagulants, are suggested to have no requirement for routine coagulation monitoring, and are administered orally. Rivaroxaban, apixaban, and dabigatran have different pharmacological characteristics, and guidance is needed on optimum doses and dosing intervals and the effects of renal or hepatic impairment, age, food, and other drugs. Dabigatran has stricter prescribing advice than rivaroxaban or apixaban for patients with moderate-to-severe renal impairment. All three drugs have restrictions on use in patients with hepatic impairment. Apixaban requires twice-daily dosing in all indications, whereas rivaroxaban and dabigatran are dosed once- or twice-daily depending on indication. Although head-to-head comparisons are lacking, the novel oral anticoagulants may show favorable cost-benefit relations compared with traditional vitamin K antagonists or no therapy.

  10. 10 Профил на pariah
    pariah
    Рейтинг: 1015 Неутрално

    Чудесно е, че Дневник отделя време за сериозни теми, като тази, например.
    Благодаря!

    - A witty saying proves nothing. Voltaire
  11. 11 Профил на canuck99
    canuck99
    Рейтинг: 588 Неутрално

    "... казва пенсионерът, бивш телевизионер" - не знаех за такава професия

    "Заменя acenocoumarol с новия продукт за предсърдно мъждене dabigatran" - Да, dabigatran е много по-удобен за ползване. За съжаление, не се споменва че в много случаи води до кръвоизливи. В момента в САЩ се водят десетина дела срещу производителя. След 6 месеца на dabigatran и обилен вътрешен кръвоизлив минах просто на аспирин.

  12. 12 Профил на 212
    212
    Рейтинг: 470 Любопитно

    постоянно спортуване и физическо натоварване
    по умерено и здравословно хранене това единствения
    правилен начин да се подържате здарави и атлетични.
    има разбира се лекарства но на някои те могат да навредят
    различните организми различно реагират а някои лекарства
    пък причиняват и диабет. затова на здравето и диетата е редно да се погледне от ранна възраст и да не се свиква с мазните и богати на калории храни те са тези които обикновенно ви нарушават. пиенето на бира (особенно българските бири) са едно от най вредното което можете да си позволите когато пиете повече от една бира.





За да коментирате, е нужно да влезете в профила си или да се регистрирате.
С използването на сайта вие приемате, че използваме „бисквитки" за подобряване на преживяването, персонализиране на съдържанието и рекламите, и анализиране на трафика. Вижте нашата политика за бисквитките и декларацията за поверителност. ОK